Ixzi.ru

Трикуспидальный клапан сердца что это

Трикуcпидальный клапан: недостаточность и стеноз

Трикуспидальный (трехстворчатый) клапан расположен между правым предсердием и желудочком сердца и обычно состоит из трех створок (их количество у детей может колебаться от 2 до 4, а у взрослых – от 2 до 6). Во время сокращения правого предсердия он открывается, и кровь наполняет правый желудочек. После его заполнения миокард правого желудочка начинает сокращаться и створки клапана под давлением крови захлопываются, препятствуя обратному забросу (регургитации) крови в предсердие. Такая работа трехстворчатого клапана обеспечивает возможность тока венозной крови только по легочному стволу.

Строение

Трикуспидальный клапан состоит из таких анатомических образований:

  • трех створок: перегородичной (септальной), передней и задней;
  • сухожильных хорд (первого, второго и третьего порядка);
  • сосочковых мышц (от 3-4 до 7-10);
  • фиброзного кольца.

В результате некоторых заболеваний, ведущих к нарушению сердечной деятельности, может возникать дисфункция трикуспидального клапана. Она может проявляться в виде его стеноза (сужения) и/или недостаточности.

Стеноз трикуспидального клапана

Стеноз трикуспидального клапана вызывается сужением предсердно-желудочкового отверстия, которое затрудняет поступление крови из правого предсердия в правый желудочек. Перегрузка правого предсердия приводит к гипертрофии и растягиванию стенок правой половины сердца и недостаточному заполнению правого желудочка. В большинстве случаев этот порок сердца бывает доброкачественным и не требует специальной терапии, но при его сочетании с другими аномалиями сердца, которое наблюдается в большинстве случаев, или при присутствии ярко выраженной клинической картины может требоваться хирургическое лечение.

Виды

Трикуспидальный стеноз может быть:

  • врожденным: провоцируется наследственными заболеваниями;
  • приобретенным: провоцируется различными патологиями, резвившимися поле рождения.

Причины

Самой частой причиной стеноза трикуспидального клапана являются последствия ревматической лихорадки. Намного реже он может провоцироваться:

  • врожденными патологиями;
  • миксомой правого предсердия;
  • системной красной волчанкой;
  • метастатической опухолью;
  • инфекционным перикардитом;
  • карциноидным синдромом.

Симптомы

Больные с трикуспидальным стенозом могут ощущать тяжесть и пульсацию в правом подреберье.

При выраженном стенозе трикуспидального клапана у больных наблюдаются такие симптомы:

  • выраженная пульсация и ощущения дискомфорта в области шеи и яремной вены;
  • темная окраска кожи лица;
  • вздутие вен головы;
  • периферические отеки;
  • усталость;
  • истощение;
  • холодные на ощупь кожные покровы;
  • чувство дискомфорта и тяжести в области печени;
  • ощущение пульсации в области печени;
  • увеличение печени;
  • асцит.

При выслушивании тонов сердца определяется мягкий тон открытия клапана. В некоторых случаях во время диастолы слышен щелчок. Характерным признаком трикуспидального стеноза является нарастающе-убывающий скребущий пресистолический шум, который может выслушиваться в IV-V правом межреберье в эпигастральной области или справа от грудины в положении больного сидя с наклоном вперед и лежа на правом боку. При выслушивании шума в положении стоя он становится мягче, а после попыток физических упражнений, вдохе или пробе Мюллера удлиняется и становится более интенсивным. При выстукивании (перкуссии) сердца отмечается смещение его границ вправо из-за увеличения размеров правых отделов.

У многих больных симптомы стеноза трикуспидального клапана сочетаются с признаками митрального стеноза (митрально-трикуспидальный стеноз).

Недостаточность трикуспидального клапана

Недостаточность трикуспидального клапана (или трикуспидальная регургитация) – это порок сердца, который развивается вследствие обратного заброса крови из правого желудочка в предсердие во время систолы (сокращения) желудочков и недостаточного смыкания или перфорации клапанных створок. Из-за постоянной регургитации крови диастолический объем и давление в правом предсердии увеличиваются, что приводит к гипертрофии и дилатации его стенок. При исчерпании компенсаторных механизмов у больного появляются признаки застоя крови в большом круге кровообращения, которые проявляются симптомами сердечной недостаточности.

Виды

Трикуспидальная регургитация может быть:

  • врожденная: порок формируется во внутриутробном периоде вследствие наследственных заболеваний;
  • приобретенная: порок формируется после рождения вследствие различных патологий;
  • первичная: провоцируется патологией сердца и не вызывает легочной гипертензии;
  • вторичная: провоцируется легочной гипертензией.

Причины

Причинами развития первичной трикуспидальной недостаточности могут стать:

  • ревматическая лихорадка;
  • инфекционные эндокардиты;
  • пролапс трикуспидального клапана;
  • синдром Марфана;
  • аномалии Эбштейна;
  • инфаркт правого желудочка;
  • миксоматозная дегенерация;
  • травмы сердца;
  • карциноидный синдром;
  • прием некоторых лекарственных препаратов (Эрготамина, Ригетамина, Минифажа, Фенфлурамина).

Вторичная трикуспидальная недостаточность может вызываться такими патологиями и заболеваниями:

  • дисфункция правого желудочка;
  • легочная гипертензия;
  • митральный стеноз;
  • кардиопатии;
  • аномалии межпредсердной перегородки;
  • декомпенсированная левожелудочковая недостаточность.

Симптомы

Обследуя пациента с трикуспидальной недостаточностью, врач выявляет патологический шум и аритмию при аускультации.

Выраженность симптоматики зависит от степени поражения клапанных створок. В течении порока сердца выделяются такие стадии:

  • I – обратная струя крови из правого желудочка в предсердие минимальна;
  • II – обратная струя достигает 20 мм от створок клапана;
  • III – обратная струя достигает 2 см от створок клапана;
  • IV – обратная струя забрасывается более чем на 2 см от створок клапана.

На I стадии трикуспидальной регургитации порок сердца не проявляет себя. Иногда, при значительной физической нагрузке, у больного могут пульсировать шейные вены. При прогрессировании заболевания появляются следующие симптомы:

  • пульсация слева от грудины, усиливающаяся при вдохе;
  • пульсация в области правого подреберья;
  • сердцебиение;
  • одышка;
  • зябкость конечностей;
  • снижение толерантности к физическим нагрузкам;
  • увеличение размеров правых отделов сердца;
  • отеки на ногах;
  • дискомфортные ощущения и боли в правом подреберье;
  • расширение границ печени;
  • желтушность кожи;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • асцит;
  • признаки легочной гипертензии;
  • пульсация в области правого предсердия (редко).

При выслушивании сердечных тонов определяются:

  • пансистолический шум;
  • мерцательная аритмия;
  • усиление пульсации легочной артерии во время вдоха слева от грудины;
  • расщепление тонов;
  • протодиастолический или мезодиастолический шум (при тяжелой форме порока).

При ревматической природе трикуспидальной регургитации у больного практически всегда определяются симптомы аортального или митрального порока сердца.

Диагностика

Для подтверждения диагноза трикуспидального стеноза или регургитации больному назначается проведение следующих исследований:

  • аускультация тонов сердца при помощи стетоскопа;
  • Допплер-Эхо-КГ;
  • ЭКГ;
  • рентгенография грудной клетки.

При необходимости проведения хирургической операции больному проводится катетеризация полостей сердца.

Лечение

При выраженном стенозе или недостаточности трикуспидального клапана больному может рекомендоваться соблюдение бессолевой диеты и медикаментозная терапия. В схему лечения могут входить такие препараты:

  • мочегонные: Гидрохлортиазит, Бритомар и др.;
  • препараты калия: Панангин, Калий-норм, Аспаркам;
  • венозные дилататоры: Нитросорбит, Корватон;
  • антикоагулянты: Варфарин; Варфарекс и др.;
  • бета-адреноблокаторы: Карведилол, Дилтиазем, Тразикор и др.;
  • сердечные гликозиды: Дигоксин, Коргликон.

Схема приема и дозирование препаратов определяется индивидуально для каждого больного в зависимости от тяжести проявлений заболевания.

В некоторых случаях трикуспидальная недостаточность у детей является анатомической особенностью строения сердца и не требует никакого лечения, если развитие ребенка и его общее состояние не вызывает никаких жалоб.

При необходимости хирургического лечения трикуспидального стеноза решение о проведении того или иного вида вмешательства принимается в зависимости от структуры порока:

  • при изолированном трикуспидальном стенозе проводится баллонная вальвулопластика;
  • при комбинированном трикуспидальном стенозе может проводиться открытая комиссуротомия, пластика или замена трикуспидального клапана (протезирование клапана выполняется только при грубом нарушении подклапанных структур и клапанных створок).

Лечение трикуспидальной регургитаии на III-IV стадии всегда хирургическое:

  • пластика клапана;
  • аннулопластика;
  • протезирование трикуспидального клапана.

Регургитация трикуспидального клапана

На протяжении всей жизни человека, изо дня в день, каждую секунду, наше сердце, наш внутренний мотор совершает огромнейшую работу. Только задумайтесь: за одни сутки сердце перекачивает приблизительно 7200 литров крови…

Именно благодаря работе нашего сердца, каждый орган, каждая клетка человеческого тела получает питательные вещества и кислород из крови. Сердце работает безустанно, слаженно, чётко. Но как устроен этот сложнейший мотор человеческого организма? Давайте разберёмся.

1 Что нужно знать о строении сердца?

Прежде всего, уясним, что сердце — это мышца, которая качает кровь по организму. Оболочки у сердца три: эндокард — внутренняя оболочка, миокард — собственно мышечная оболочка, и перикард — внешняя, серозная оболочка. Сердце представлено преимущественно мышечной оболочкой — миокардом. Также сердце имеет 4 отдела: два желудочка и два предсердия, которые разделены перегородками. Выделяют правые (предсердие и желудочек) и левые (предсердие и желудочек) отделы сердца.

Читать еще:  Что лучше валокордин или валосердин: сравнение и особенности

От левого желудочка отходит крупнейший сосуд в организме человека — аорта, который приносит артериальную (насыщенную кислородом) кровь всем клеткам. От правого желудочка отходит лёгочный ствол, который несёт венозную (обедненную кислородом) кровь в лёгкие. Кровь движется из предсердий в желудочки, а затем из желудочков — в сосуды.

Обогащённая кислородом кровь, выйдя из сердца, снабжает им организм и, забирая ненужные, токсичные продукты распада от клеток всех органов, возвращается к сердцу. Ход крови в одном направлении регулируют клапаны сердца и сосудов. Они образованы эндокардиальной оболочкой сердца. Между правыми отделами сердца расположен трикуспидальный клапан, поскольку в его строении выделяют 3 створки, его второе название — трёхстворчатый.

Между левыми отделами — митральный или двустворчатый клапан. Работа клапанов осуществляется по механизму пропускников или ворот: в систолу предсердий сердечные клапаны открываются, а в систолу желудочков — закрываются, тем самым препятствуя ретроградному забросу крови. В норме створки плотно соединяются друг с другом. Но часто по различным причинам, врождённым или приобретенным, работа сердца и клапанов нарушается.

2 Когда страдает трикуспидальный клапан?

В норме створки трикуспидального клапана эластичные и прочные. Они примыкают друг к другу, не позволяя крови изливаться снова в правое предсердие. Но существуют причины, приводящие к тому, что между створками появляется зазор — расстояние, из-за чего кровь из желудочков снова поступает в предсердие, происходит обратный ток крови или регургитация.

Это состояние приводит к тому, что клапаны не справляются со своей работой и формируется недостаточность. Причины недостаточности трёхстворчатого клапана:

  1. Врождённые
    • диффузные болезни соединительной ткани: синдром Морфана (это тяжёлое заболевание при котором помимо сердечной патологии, наблюдаются изменения со стороны нервной системы, глаз, почек, лёгких, а также внешние изменения: высокий рост, длинные конечности, паучьи пальцы, гиперподвижность суставов, аномалии строения тазобедренного сустава, кифоз, сколиоз, вывихи шейного сегмента позвоночника и прочие.)
    • аномалия Эбштейна (врождённая патология прикрепления створок трикуспидального клапана, они опущены в полость правого желудочка, из-за чего его полость существенно уменьшается, а левое предсердие наоборот расширяется, возникает трикуспидальная недостаточность)
    • врождённые пороки сердца. Изолированно недостаточность трёхстворчатого клапана почти не встречается. Наиболее часто она возникает с пороками митрального и аортального клапанов.

Также трикуспидальную недостаточность можно разделить на органическую (когда происходит непосредственно необратимые изменения самих створок) и функциональную (когда створки не поражены, а недостаточность возникает из-за растяжения фиброзного кольца или расширения камер сердца)

3 Как связаны регургитация и недостаточность?

В зависимости от степени обратного хода крови из желудочка в предсердие, т.е. регургитации, выделяют степени недостаточности трикуспидального клапана. Чем больше регургитация, тем выше степень клапанной недостаточности. Степень регургитации позволяет оценить Эхокардиография с допплером. При этом методе исследования можно наблюдать движение створок клапанов и обратный ток крови. Выделяют 4 степени регургитации трикуспидального клапана:

  • 1 степеньрегургитации трикуспидального клапана — на ЭхоКГ с допплером обратный ток крови едва заметен. 1 степень встречается даже у абсолютно здоровых людей и, если она не сопровождается никакими другими патологиями сердца, является нормой;
  • 2 степень регургитации трикуспидального клапана — ретроградный ход крови достигает 2 см от трёхстворчатого клапана;
  • 3 степень регургитации — заброс крови более, чем 2 см;
  • 4 степень регургитации — ретроградный заброс крови визуализируется по всему правому предсердию.

4 Каковы симптомы трикуспидальной недостаточности?

Как было сказано выше, 1 степень недостаточности трёхстворчатого клапана встречается у людей, не имеющих никаких проблем с сердцем, и не является заболеванием, если больше нет никакой сердечной патологии. 1 степень выявляется часто случайно, в ходе профилактических осмотров. Пациенты не предъявляют жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. При осмотре иногда может наблюдаться пульсация вен шеи.

При 2 степени недостаточности, пациенты могут предъявлять следующие жалобы:
Слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, отёки нижних конечностей, тянущая боль под ребром справа, периодические боли в грудной клетке. При осмотре может наблюдаться желтушность кожи, пастозность, отёчность стоп и голеней, увеличение печени, набухание и усиление пульсации сосудов шеи. При аускультации выслушивается систолический шум у основания мечевидного отростка.

При 3-4 степени недостаточности трёхстворчатого клапана симптомы прогрессируют: одышка усиливается и сопровождает пациента в покое, возникает тошнота, рвота, боли в правом подреберье, асцит, гидроторакс. 3-4 степень трикуспидальной недостаточности — тяжёлая патология, общее состояние пациента ухудшается, что зачастую служит показанием для хирургического лечения — протезирования или пластики клапана.

5 Помощники в диагностике заболевания?

Помимо клинических симптомов и осмотра врача, неоценимую помощь в диагностике оказывают инструментальные методы исследования. Как было сказано выше, 1 степень регургитации трёхстворчатого клапана диагностируется при Эхокардиографии с допплерографией в виде незначительного заброса крови в правый желудочек. При остальных методах обследования никаких изменений не наблюдается.

Но уже при второй степени регургитации, наблюдаются следующие изменения:

  1. На ЭКГ — увеличение правых отделов сердца.
  2. На рентгенограмме — расширение тени правого предсердия и выбухание верхней полой вены.
  3. При проведении ЭхоКГ — увеличение полости правого желудочка, правого предсердия.
  4. При проведении ЭхоКГ с допплером — наблюдается ретроградный заброс крови в предсердие. Этот метод позволяет установить степень регургитации с большой точностью.
  5. Редко, возможна катетеризация сердечных полостей как с диагностической так и лечебной целью.

6 Как бороться с недостаточностью трёхстворчатого клапана?

Поскольку регургитация 1 степени трёхстворчатого клапана не есть патология, а лишь вариант нормы, то недостаточность 1 степени не нужно лечить. Нужно посещать кардиолога, проводить назначаемые им обследования, вести здоровый образ жизни и выполнять все рекомендации доктора.

Но если недостаточность трехстворчатого клапана прогрессирует и достигла цифры 2, то здесь без медикаментозного лечения не обойтись. А при выраженности клинических проявлений и отсутствии эффекта от лекарственных средств — возможно и хирургическое лечение: протезирование либо пластика клапана.

Что включает в себя медикаментозное лечение? Во-первых, устранение причины вызвавшей клапанную недостаточность: лечение ревматических болезней, эндокардита, борьба с артериальной гипертензией, поскольку в этих случаях недостаточность является вторичной причиной. И устранение основной причины автоматически повлечет за собой улучшение со стороны сердечно-сосудистой системы.

Но если причина поражения клапанов первична, то остаётся лишь бороться с развитием осложнений:

  • лёгочной гипертензией,
  • сердечной недостаточностью,
  • тромбоэмболиями.

Для этого лечащий врач подбирает индивидуальные схемы лечения, с учетом сопутствующих патологий.

Ни в коем случае не занимайтесь самолечением. Если Вам выставлен диагноз «недостаточность трикуспидального клапана» или в заключении ЭхоКг вы прочли «регургитация трикуспидального клапана», не затягивайте с походом к кардиологу.

Трикуспидальная недостаточность

Трикуспидальная недостаточность – неплотное смыкание створок трехстворчатого клапана во время систолы, что приводит к обратному току крови из желудочка в предсердие. При трикуспидальной недостаточности ощущается слабость, умеренная одышка, сердцебиение, боли в области сердца; развивается цианоз и сердечная недостаточность. Трикуспидальная недостаточность диагностируется по данным ЭКГ, рентгенографии, ЭхоКГ, катетеризации сердца, яремной флебографии, вентрикулографии. Симптоматическое лечение трикуспидальной недостаточности направлено на уменьшение сердечной недостаточности, легочной гипертензии, профилактику бактериального эндокардита; радикальная хирургическая коррекция включает проведение пластики или протезирования трехстворчатого клапана.

МКБ-10

Общие сведения

Трикуспидальная недостаточность – порок правых отделов сердца, характеризующийся неполным закрытием атриовентрикулярного отверстия трехстворчатым клапаном, что сопровождается патологической систолической регургитацией крови из правого желудочка в правое предсердие. Среди приобретенных пороков сердца ревматической этиологии трикуспидальная недостаточность встречается в 15–30% случаев. В кардиологии по данным ЭхоКГ трикуспидальная недостаточность I степени выявляется даже у практически здоровых людей.

Трикуспидальной недостаточности могут сопутствовать другие врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, открытое овальное окно, корригированная транспозиция магистральных сосудов. Трикуспидальный стеноз или недостаточность могут входить в структуру сочетанного митрально-аортально-трикуспидального порока.

Причины трикуспидальной недостаточности

Врожденная трикуспидальная недостаточность может быть обусловлена аномалией Эбштейна, недоразвитием или аномалией количества створок клапана, дисплазией соединительной ткани при синдромах Марфана и Элерса–Данлоса. Приобретенная первичная недостаточность трехстворчатого клапана встречается чаще и может вызываться различными причинами.

Самая распространенной причиной развития трикуспидальной недостаточности служит ревматизм. Рецидивирующий ревматический эндокардит приводит к утолщению и сморщиванию створок, укорочению и утолщению сухожильных нитей. Формирующаяся трикуспидальная недостаточность в большинстве случаев сочетается со стенозом правого предсердно-желудочкового отверстия (комбинированный трикуспидальный порок). Изолированная трикуспидальная недостаточность ревматической этиологии встречается крайне редко. Другими относительно нечастыми причинами развития трикуспидальной недостаточности могут выступать травматические разрывы папиллярных мышц, карциноидный синдром (при раке яичников, раке тонкой кишки, бронхогенном раке легких), инфекционный эндокардит наркоманов.

Случаи вторичной трикуспидальной недостаточности могут быть связаны с дилатацией фиброзного кольца при дилатационной кардиомиопатии, легочной гипертензией высокой степени; ослаблением миокарда правого желудочка при легочном сердце, хронической сердечной недостаточности, миокардитах, миокардиодистрофии. Трикуспидальной недостаточностью осложняется течение 90% митральных пороков (чаще митрального стеноза). Развитию вторичной трикуспидальной недостаточности может способствовать разрыв папиллярных мышц при инфаркте миокарда правого желудочка. Преходящая недостаточность трикуспидального клапана у новорожденных встречается при ишемической дисфункции правого желудочка, обусловленной гипоксией плода, ацидозом и гипогликемией. Недостаточность трехстворчатого клапана может развиваться или прогрессировать после выполнения митральной комиссуротомии.

Классификация трикуспидальной недостаточности

Таким образом, по этиологическому принципу различают врожденную и приобретенную, первичную (органическую) и вторичную (функциональную) трикуспидальную недостаточность. Органическая недостаточность может быть обусловлена деформацией, сморщиванием, обызвествлением створок; функциональная трикуспидальная недостаточность – дисфункцией клапанного аппарата (папиллярных мышц, сухожильных хорд, фиброзного кольца).

С учетом выраженности регургитации, определяемой при ЭхоКГ, принято различать 4 степени трикуспидальной недостаточности:

  • I – минимальный обратный ток крови, не вызывающий нарушения гемодинамики;
  • II – обратная струя крови на расстоянии 2 см от трехстворчатого клапана;
  • III – поток регургитации на расстоянии более 2 см от трехстворчатого клапана;
  • IV – выраженная регургитация на значительном протяжении полости правого предсердия.

Особенности гемодинамики при трикуспидальной недостаточности

Трикуспидальная недостаточность сопровождается возвращением части крови во время систолы правого желудочка в правое предсердие, в которое одновременно поступает кровь из полых вен. Незначительная трикуспидальная недостаточность компенсируется усиленной работой правых отделов сердца, приводя к их расширению и гипертрофии. Однако ввиду ограниченности компенсаторных возможностей правого предсердия, при трикуспидальной недостаточности рано развивается венозный застой в большом круге кровообращения.

В случае выраженной трикуспидальной недостаточности и большого объема регургитации происходит переполнение не только правого предсердия, но и системных вен, прежде всего – печеночных и яремных. Повышенное венозное давление обусловливает систолическую пульсацию крупных вен. Систолическое давление в правом предсердии значительно повышается и составляет 10—25 мм рт. ст. (при норме около 3 мм рт. ст.); диастолическое давление в правом желудочке также увеличено. Выраженная дилатация правого предсердия может сопровождаться его тромбозами, ТЭЛА и фибрилляцией предсердий, вызывая декомпенсацию кровообращения и смерть.

Симптомы трикуспидальной недостаточности

У грудных детей с врожденной трикуспидальной недостаточностью обнаруживается тяжелая сердечная недостаточность и цианоз. В 25% случаев начальным проявлением трикуспидальной недостаточности служит развитие наджелудочковой тахикардии (при сочетании аномалии Эбштейна с синдромом WPW) или фибрилляции предсердий.

В более старшем возрасте предъявляются жалобы на слабость, быструю утомляемость при минимальной нагрузке, одышку, сердцебиение, боли в области сердца, кровохарканье, тяжесть в правом подреберье, диспепсические нарушения (тошноту, рвоту, метеоризм). При застое в большом круге кровообращения присоединяются периферические отеки, гидроторакс, асцит, гепатомегалия.

Осмотр больного с трикуспидальной недостаточностью выявляет одутловатость лица, синюшно-желтушную окраску кожи лица и дистальных частей тела, пульсацию вен шеи, передней части грудной клетки и увеличенной печени. Вследствие портальной гипертензии могут возникать желудочно-кишечные кровотечения. У беременных с трикуспидальной недостаточностью беременность может осложниться гестозом, фетоплацентарной недостаточностью, преждевременными родами.

Диагностика трикуспидальной недостаточности

При аускультативном обследовании выявляется систолический шум в области мечевидного отростка и на уровне V-VII межреберий по левому краю грудины, усиливающийся при глубоком вдохе, а также другие акустические феномены, обусловленные сопутствующими пороками. При пролапсе трикуспидального клапана выслушиваются звуки «хлопающего паруса». Перкуторно определяется смещение границ относительной сердечной тупости вправо.

Инструментальная диагностика при трикуспидальной недостаточности включает полипозиционную рентгенографию грудной клетки, рентгенографию сердца с контрастированием пищевода, фонокардиографию, ЭКГ, ЭхоКГ с допплеровским исследованием, зондирование правых отделов сердца, вентрикулографию, яремную флебографию и др.

Электрокардиографические данные при трикуспидальной недостаточности свидетельствуют о гипертрофии и перегрузке правых отделов сердца, нарушениях ритма и проводимости (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, АВ-блокаде). Фонокардиографическими признаками трикуспидальной недостаточности служат снижение амплитуды первого тона в области проекции клапана, лентовидный систолический шум. Рентгенологически определяется расширение теней правого предсердия и желудочка, полых вен при отсутствии признаков застоя в малом круге кровообращения.

При проведении УЗИ сердца обнаруживается гипертрофия стенок и дилатация полостей правых отделов сердца, деформация трехстворчатого клапана (при ревматизме), расширение фиброзного кольца (при вторичной трикуспидальной недостаточности), наличие вегетаций на створках (при бактериальном эндокардите), смещение створок клапана (при аномалии Эбштейна), сопутствующие ВПС и т. д. По отношению площади струи к правому предсердию определяется тяжесть регургитации.

Яремная флебограмма характеризуется выраженными V-волнами, высота которых зависит от степени трикуспидальной регургитации. Во время выполнения правой вентрикулографии осуществляется регистрация потока регургитации и исключение дополнительных аномалий. Зондирование правых отделов сердца позволяет определить давление в правом предсердии, желудочке, легочной артерии, оценить обратимость артериальной гипертензии и спланировать хирургическое лечение трикуспидальной недостаточности.

Лечение трикуспидальной недостаточности

Консервативная тактика при трикуспидальной недостаточности носит, главным образом, паллиативный характер и направлена на борьбу с сердечной недостаточностью и легочной гипертензией. Больным назначаются диуретики, венозные вазодилататоры, ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, метаболические препараты, антикоагулянты. При наличии гидроторакса прибегают к проведению плевральных пункций или дренирования; в случае скопления выпота в брюшной полости – к лапароцентезу.

При трикуспидальной недостаточности I степени хирургическое лечение не показано. Основаниями для кардиохирургического вмешательства служат гемодинамически значимые нарушения при трикуспидальной недостаточности II-IV степень. Основными видами операций служат пластика трикуспидального клапана и протезирование трикуспидального клапана биологическим или искусственным протезом. Протезированию отдается предпочтение при инфекционном эндокардите, грубых структурных изменениях клапана, неэффективности аннулопластики.

Оперативное лечение трикуспидальной недостаточности сопряжено с риском развития протезного эндокардита, дегенерации биологического протеза, тромбоза или кальциноза искусственного протеза, АВ-блокады.

Прогноз и профилактика трикуспидальной недостаточности

Факторами, отягощающими естественное течение трикуспидальной недостаточности, служат органические изменения клапана, наличие других пороков сердца, тяжелая недостаточность кровообращения. Гибель больных обычно наступает от прогрессирующей сердечной недостаточности, пневмонии, легочной эмболии. Развитие вторичной трикуспидальной недостаточности также считается прогностически неблагоприятным.

5-летняя выживаемость после аннулопластики составляет 70%, после протезирования 62-66%. Больным, перенесшими замену трикуспидального клапана искусственным протезом, показан прием непрямых антикоагулянтов, профилактика инфекционного эндокардита.

Основу профилактики трикуспидальной недостаточности служит предупреждение рецидивов ревматизма, лечение основного заболевания для предупреждения развития относительной недостаточности клапана, систематическое наблюдение кардиолога и кардиохирурга.

Трикуспидальный клапан сердца что это

а) Информативность эхокардиографии трехстворчатого клапана:

1. Трансторакальная эхокардиография. Трехстворчатый клапан состоит из передней, септальной и небольшой задней створок. Двумерная трансторакальная ЭхоКГ позволяет одновременно визуализировать переднюю и септальную створки в течение всего сердечного цикла. Исследование лучше выполнять из левой парастернальной позиции по короткой оси сердца, а также из апикальной позиции. При допплеровском исследовании трехстворчатого клапана датчик располагают в апикальной, а часто и в левой парастернальной позиции.

С помощью трансторакальной ЭхоКГ при удовлетворительных условиях исследования маленькую заднюю створку трехстворчатого клапана удается рассмотреть лишь при сканировании из парастернальной позиции датчика, который ориентируют на левое плечо вдоль оси «приносящего тракта правого желудочка».

2. Чреспищеводная эхокардиография. В исследовании морфологии трехстворчатого клапана, особенно его комиссур и подклапанного аппарата, решающую роль играет ЧПЭ. Однако и в этом случае заднюю створку клапана визуализировать трудно. Если эхоскоп в нижней части пищевода после исследования венозного синуса максимально наклонить вперед, то у части больных вдоль трансвальвулярной короткой оси удается визуализировать трехстворчатый клапан, включая заднюю его створку. Наиболее отчетливое изображение трехстворчатого клапана удается получить при ЧПЭ в плоскости четырех камер, а также вдоль базальной короткой оси с наклоном плоскости сканирования под углом 60° и одновременно в плоскости аортального клапана.

3. Трехмерная эхокардиография правого желудочка. В связи с неправильной формой правого желудочка, который, как раковина, прикрывает левый желудочек, результаты определения его объема и фракции выброса с помощью двумерной ЭхоКГ неточны. Точно определить эти параметры можно с помощью трехмерной ЭхоКГ. Этот метод более трудоемкий, но не зависит от конфигурации правого желудочка; валидность его доказана как в эксперименте на животных, так и в клинических исследованиях.

4. Тканевая допплерография правого желудочка. Тканевая допплерография, с помощью которой определяют максимальную систолическую скорость кровотока, систолическую деформацию и скорость систолической деформации, находится в самом начале своего применения, но, по-видимому, не утратит своего значения и в будущем. Применение этого метода для исследования правого желудочка сердца затрудняется небольшой толщиной его свободной стенки при сканировании в плоскости, примерно соответствующей плоскости четырехкамерной позиции датчика. Межжелудочковая перегородка представляет собой анатомическую структуру, которая выполняет двойственную функцию, участвуя, с одной стороны, в образовании правого желудочка, а с другой — левого, что затрудняет оценку функции правого желудочка. Однако удалось показать, что при заболеваниях миокарда и при легочной гипертензии деформируемость правого желудочка снижена.

Трансторакальная эхокардиограмма, зарегистрированная у больного со стенозом трехстворчатого клапана из апикальной четырехкамерной позиции. Спектральный допплеровский анализ потока крови, входящего в правый желудочек, у того же больного, что и на рисунке выше. Удлинение времени Т1/2P пассивного наполнения правого желудочка до 121 мс соответствует среднему диастолическому градиенту на трехстворчатом клапане 3 мм рт.ст.

б) ЭхоКГ стеноза трехстворчатого клапана:

1. Двумерная эхокардиография. При трансторакальной ЭхоКГ стеноз трехстворчатого клапана распознается по ограниченной подвижности его створок, уменьшению сепарации их краев, а также куполообразной форме створок в диастолу. Возможно сращение комиссур. Наиболее информативно сканирование из парастернальной позиции вдоль короткой оси сердца на уровне основания правого желудочка, а также в плоскости четырех камер из апикальной четырехкамерной позиции. Правое предсердие, как правило, увеличено.

2. Допплерография. При допплеровском исследовании больных со стенозом трехстворчатого клапана выявляют увеличение скорости кровотока через клапан в начале диастолы, расширение частотного спектра и замедленное мезодиастолическое снижение скорости кровотока. Таким образом, критерии стеноза трехстворчатого клапана оказались сравнимы с критериями митрального стеноза, однако диастолическое ускорение кровотока из-за обычно более низкого градиента давления на трехстворчатом клапане, как правило, менее выражено. Время Т1/2P определяют так же, как при митральном стенозе; в норме оно равно 50-70 мс.

3. Чреспищеводная эхокардиография. Стеноз трехстворчатого клапана, который практически всегда имеет ревматическую природу, можно диагностировать и с помощью чреспищеводной ЭхоКГ, при которой выявляют характерные для данной патологии утолщение створок клапана, ограничение их подвижности и иногда обызвествление. Допплеровское исследование чреспищеводным доступом удается редко, так как трудно достичь оптимального угла между направлением антероградного потока крови через трехстворчатый клапан и ультразвуковым лучом. В связи с этим более предпочтительно трансторакальное исследование, так как скорость кровотока через трехстворчатый клапан и градиент давления на нем даже при стенозе относительно низкие.

4. Градиент давления. Средний диастолический градиент давления на трехстворчатом клапане до 4 мм рт.ст. расценивается как признак легкого стеноза, градиент давления, равный 4-7 мм рт.ст., считается признаком умеренного стеноза, а градиент более 7 мм рт.ст. – выраженного стеноза. После реконструкции трехстворчатого клапана (например, путем аннулопластики по Карпантье или Дюрану или с помощью операции Де Вега или Минале) может возникнуть легкий стеноз клапана.

в) ЭхоКГ при недостаточности трехстворчатого клапана. Причины недостаточности трехстворчатого клапана, критерии оценки степени тяжести ее перечислены в таблицах ниже.

Больной с явно дилатированными правыми отделами сердца как проявление гемодинамически значимой нагрузки объемом. Диаметр отверстия трехстворчатого клапана, индексированный к площади поверхности тела, составил 28 мм/м 2 . Умеренная недостаточность трехстворчатого клапана, выявленная при цветовом допплеровском картировании из апикальной четырехкамерной позиции.

1. Двумерная эхокардиография. Морфологическая оценка трехстворчатого клапана, а также определение размера кольца трехстворчатого клапана при сканировании в плоскости четырех камер сердца позволяют установить, является ли трикуспидальная недостаточность органической или имеет функциональную природу. При наличии значимой вторичной недостаточности трех створчатого клапана, развившейся в результате легочной гипертензии, диаметр клапанного кольца, индексированный к площади поверхности тела, превышает 20 мм на 1 м 2 . Максимальный диаметр кольца трехстворчатого клапана при сканировании из апикальной четырехкамерной позиции измеряют сразу после зубца Р ЭКГ.

2. Цветовое допплеровское картирование. При цветовой допплерографии вдоль короткой оси сердца из левой парастернальной, апикальной или субкостальной позиции удается дать полуколичественную оценку степени недостаточности трехстворчатого клапана. Примерно у 85% пациентов с помощью ультразвуковых аппаратов высокого разрешения при трансторакальной допплерографии удается выявить физиологическую трикуспидальную недостаточность в виде небольшой струи регургитации без признаков патологии.

Слева: трехстворчатый клапан при трансторакальной ЭхоКГ у больного 37 лет с прогрессирующей одышкой при физической нагрузке. В правое предсердие выдается дополнительная структура (стрелки), расположенная на отдалении от нормально расположенной створки трехстворчатого клапана. Справа: при ЧПЭ у того же больного выявлен выраженный пролапс передней створки трехстворчатого клапана. CVS – расширенный коронарный синус.

г) ЭхоКГ пролапса трехстворчатого клапана. Пролапс трехстворчатого клапана чаще всего сопутствует пролапсу митрального клапана и затрагивает все три его створки. Он может появиться и в результате воспалительного процесса в клапане. Пролапс трехстворчатого клапана обычно сопровождается трикуспидальной недостаточностью. Как и в случае поражения митрального клапана, возможен разрыв сухожильных хорд, удерживающих створки, и появление «молотящей» створки с развитием тяжелой трикуспидальной недостаточности.

д) ЭхоКГ эндокардита трехстворчатого клапана. Эндокардит трехстворчатого клапана встречается значительно реже, чем митрального или аортального. Заболевание в типичных случаях развивается у больных, которые лечатся в отделении интенсивной терапии, у инъекционных наркоманов и у больных с иммунодефицитом. Инфекционный эндокардит часто имеет грибковую этиологию, для которой характерны большие вегетации. Эмболия легочной артерии часто протекает субклинически, что объясняется диссеминацией эмболов в периферическое легочное сосудистое русло. Иногда септическая эмболия приводит к образованию абсцесса легкого. Трехстворчатый клапан, как и при эндокардите других клапанов сердца, подвергается деструктивным изменениям, вызывающим трикуспидальную недостаточность.

Чреспищеводная эхокардиография. Для выявления воспалительных изменений в трехстворчатом клапане или травматического его повреждения необходима визуализация не только створок клапана и их комиссур, но и подклапанных структур. Это лучше всего удается сделать, лоцируя клапан в сагиттальной плоскости из нижней части пищевода. С помощью ЧПЭ можно достоверно подтвердить или исключить разрыв сухожильных хорд, воспалительные или тромботические наложения на электроде электрокардиостимулятора или на катетере, введенном в центральную вену, а также вегетации на самом трехстворчатом клапане. скости правого желудочка. В обоих случаях клапан легочной артерии лоцируют вдоль продольной оси, а при трансгастральном доступе можно выполнить также допплеровское исследование клапана.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2020

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector