Ixzi.ru

ТАЛАССЕМИЯ — Большая Медицинская Энциклопедия

Талассемии

Талассемии – группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся выраженной гипохромией эритроцитов при нормальном или повышенном уровне железа в сыворотке крови. Часто при данной патологии наблюдается повышенное содержание билирубина в крови, отмечается умеренный ретикулоцитоз, увеличение селезёнки. Болезнь распространена, преимущественно в Азербайджане, реже встречается в Грузии, Армении, Таджикистане, Узбекистане; единичные случаи могут возникать повсеместно.

Причины возникновения и механизмы развития. При талассемии нарушается синтез одной из четырёх цепей глобина. Наследование патологии от одного (гетерозиготность) или обоих родителей (гомозиготность), тип нарушенной цепи определяют выраженность клинических проявлений. Причины повышенной гибели эритроцитов связаны с нарушенной структурой клетки из-за неправильного соотношения цепей глобина в гемоглобине. Кроме укорочения жизни эритроцитов при данном заболевании происходит гибель клеток предшественников эритроцитов в костном мозге.

Клиническая картина гомозиготной талассемии характеризуется тяжёлой гипохромной анемией, резко выраженным анизоцитозом (неправильные размеры клеток) эритроцитов, наличием мишеневидных форм (вместо нормального просветления в центре определяется пятно гемоглобина, напоминающее мишень). Раннее начало гемолиза, сопровождающегося резкой гиперплазией (увеличением массы) костного мозга, ведёт к грубым нарушениям в строении лицевого черепа. Череп может стать квадратным, башенным; нос приобретает седловидную форму; нарушается прикус, расположение зубов и т.п. Рано начавшаяся анемия обуславливает физическое и умственное недоразвитие ребёнка.
Отмечается некоторая желтушность кожи и видимых слизистых оболочек (за счёт повышенного содержания в крови непрямого билирубина). Селезёнка увеличена. Рентгенологически определяются утолщение и своеобразная деформация губчатого слоя костей свода черепа (“волосатая” структура). Больные подвержены инфекционным заболеваниям. При тяжёлой анемии дети умирают на первом году жизни. Встречаются и менее тяжёлые формы гомозиготной талассемии, когда больные доживают до зрелого возраста.
Гетерозиготная талассемия может протекать с умеренной гипохромной анемией, небольшим ретикулоцитозом, лёгкой желтушностью кожи и слизистых, незначительным увеличением селезёнки. Признаки повышенного гемолиза при гетерозиготном носительстве могут отсутствовать. Внешний вид эритроцитов аналогичен описанному выше, хотя выраженность изменений при этом меньшая.

Диагностика. Талассемия может быть заподозрена при обнаружении характерной картины крови в сочетании с увеличением селезёнки, деформациями черепа. Картина крови при талассемиях характеризуется описанной выше морфологией эритроцитов, их мишеневидностью (признак не абсолютно специфический), низким цветовым показателем. Число эритроцитов нормальное или слегка увеличенное. Количество лейкоцитов и тромбоцитов не изменяется. Одним из важнейших диагностических признаков талассемии является нормальное или повышенное содержание сывороточного железа. Приём препаратов железа при данном заболевании, в отличие от железодефицитной анемии, не меняет число ретикулоцитов. Форма талассемии может быть определена только при специальном исследовании цепей глобина.

Лечение тяжёлых гомозиготных форм сводится к коррекции анемии с помощью переливания эритроцитов, в таком количестве, которое позволяет удерживать гемоглобин на уровне 85 г/л, выводя при этом избыток железа десфералом. Одним из методов лечения является ранняя трансплантация костного мозга. При тяжёлом гемолизе и значительном увеличении селезёнки показана спленэктомия, однако к ней редко приходится прибегать в случае талассемии.

Профилактика. Поскольку тяжёлая гомозиготная форма болезни чаще встречается в браках кровных родственников, необходимо предупреждать такие браки.

Справочник по болезням (2012)
ТАЛАССЕМИИ

Талассемия – гипохромная микроцитарная анемия с наследуемыми аномалиями генов глобинов. Талассемйя распространена в средиземноморских странах, на Среднем Востоке и в Южной Азии. Типы

а-Талассемия вызвана дефектом синтеза а-цепи глобина. Преобладает в азиатских странах. Для окончательного диагноза необходимо провести детальный и углублённый анализ цепей Но. У новорождённых при электрофорезе крови из пуповины находят Нb Барта. Содержание НbА2 и HbF обычно не увеличено.

Делении четырёх генов. Неспособность продуцировать ни одной а-глобиновой цепи приводит к избытку у-глобиновых цепей, образующих тетрамеры Нb, называемого Нb Барта. Нb Барта имеет сильное сродство к кислороду, что препятствует тканевому дыханию – развиваются тяжёлая анемия, сердечная недостаточность, гепато- и спленомегалия, генерализованный отёк, и наступает внутриутробная смерть в результате водянки плода.

Делеции трёх генов (болезнь НbН, гемоглобинопатия Н). Несмотря на наличие выраженной анемии и повышенного содержания Нb Барта, образуется достаточное для развития плода количество а-глобина. В течение всей жизни у пациента сохраняется анемия, варьирующая от средней до тяжёлой. В постнатальном периоде преобладает НbН.

Делеции двух генов (малая талассемия). Умеренная гипохромная микроцитарная анемия. Иногда малую талассемию ошибочно диагностируют как ЖДА.

Делеция одного гена (состояние здорового носительства). Характерна нормальная картина периферической крови, включая нормальные концентрации Hb, Ht и количество эритроцитов. Патологию выявляют при количественном измерении глобиновых цепей или при анализе генома. Носитель может перенести обострение болезни НbН или малой талассемии.

B-Талассемия (более 90% всех талассемии) развивается в результате экспрессии аномальных генов B-глобиновой цепи. Так как в геноме два аллеля B-глобина, существует две различные формы B-талассемии.

Гомозиготная B-талассемия (большая талассемия, анемия Кули) -тяжёлое заболевание, проявляющееся в детском возрасте и заканчивающееся летально к 20 годам; пациенты обычно трансфузиоза-висимы. Клинически проявляется задержкой роста, гепатосплено-мегалией, незначительной желтухой, гиперплазией костного мозга и деформацией костей. Содержание НbА2 снижено или повышено, HbF – значительно повышен.

Читать еще:  Точки срочной помощи при болях в сердце

Гетерозиготная B-талассемия (малая талассемия) – обычно умеренная анемия, больные не зависят от трансфузий. Малая талассемия распространена в Италии и Греции. В равнинных областях Азербайджана ею страдает 7-11% населения. Содержание НbА2 повышено, HbF в норме или слегка повышен. Генетические аспекты

а-Талассемии (* 141800, 16р, дефекты генов НВАС, НВА1, НВА2, HbHR, R)

B-Талассемии (*141900, 11р15.5, R).

Патогенез

Избыток непарных глобиновых цепей индуцирует образование нерастворимых тетрамеров, абсорбирующихся на мембранах эритроцитов и повреждающих их. Эритроидные клетки становятся чувствительными к разрушению фагоцитами костного мозга (отсюда дефектный эритропоэз) либо печени и селезёнки (отсюда гемолити-ческая анемия)

Отмечают относительную недостаточность фолиевой кислоты.

Клиническая картина

Вторичный гемохроматоз вследствие необоснованного применения препаратов железа и частых гемотрансфузий

Гемолитическая желтуха, холелитиаз и спленомегалия

При большой талассемии – артрит голеностопных суставов, талалгия; возможно развитие вторичного подагрического артрита; асептические некрозы костей нехарактерны

При малой талассемии – короткие приступы синовита крупных суставов без лихорадки, внесуставных симптомов и без развития деформаций.

Диагностика

Основные диагностические критерии – мик-роцитоз, гипохромия, пойкилоцитоз (эллиптоцитоз)

В зависимости от преобладания гемолиза или дефектного эритропо-эза наблюдают снижение или повышение числа ретикулоцитов

Снижения числа эритроцитов обычно не происходит (важный дифференциально-диагностический признак)

Малая B-талассемия – увеличение концентрации НbА2 (5% по сравнению 2,5% в норме)

Большая B-талассемия – значительное увеличение фракции HbF.

Дифференциальный диагноз

Лечение:

Повторные переливания отмытых или размороженных эритроцитов

Дефероксамин (десферал) 0,5-1 г/сут -при регулярном применении, образуя комплексное соединение с избытком железа, замедляет развитие гемосидероза

Фолиевая кислота 0,1-0,2 мг/сут

Антибиотикотерапия -при присоединении инфекции

Трансплантация костного мозга и спленэктомия – по показаниям.

Осложнения

Трофические язвы конечностей

Гемосидероз печени и сердца

Апластический или мегалобластический криз.

Синонимы

Мишеневидноклеточная гемолитическая анемия См. также Анемия, Синдром Юберга-Марсиди (n1), рис. 1-16 МКБ D56 Талассемия МШ

Талассемия

Талассемия – наследственные гемоглобинопатии, характеризующиеся угнетением синтеза цепочечных белковых молекул, образующих структуру гемоглобина. Это приводит к повреждению мембраны эритроцитов и разрушению красных клеток крови с развитием гемолитических кризов. Признаками талассемии служат характерные костные изменения, гепатоспленомегалия, анемический синдром. Диагноз талассемии подтверждается клиническими и лабораторными данными (исследованием гемограммы, гемоглобина, миелограммы, электрофоретическим методом). Возможна пренатальная диагностика талассемии. В лечении талассемии применяются гемотрансфузии, терапия десфералом, спленэктомия, трансплантация костного мозга.

МКБ-10

Общие сведения

Талассемия – группа генетически детерминированных болезней крови, развивающихся при нарушении синтеза a- или β-цепей гемоглобина, сопровождающихся гемолизом, гипохромной анемией, микроцитозом. В гематологии талассемия относится к наследственным гемолитическим анемиям – количественным гемоглобинопатиям. Талассемия широко распространена среди населения Средиземноморского и Черноморского региона; название заболевания буквально переводится как «анемия морского побережья». Также случаи талассемии нередки в странах Африки, Ближнего Востока, Индии и Индонезии, Средней Азии и Закавказья. С синдромом талассемии каждый год в мире рождается 300 тыс. детей. В зависимости от формы патологии течение талассемии может быть тяжелым, фатальным или легким, бессимптомным. Так же, как серповидно-клеточная анемия, талассемия играет роль защитного фактора против малярии.

Классификация талассемии

С учетом поражения той или иной полипептидной цепи гемоглобина различают:

  • a-талассемию (с подавлением синтеза альфа-цепей HbA). Данная форма может быть представлена гетерозиготным носительством манифестного (α-th1) или немого (α-th2) гена; гомозиготной a-талассемией (водянкой плода с гемоглобином Бартса); гемоглобинопатией Н
  • b-талассемию (с подавлением синтеза бета-цепей HbA). Включает в себя гетерозиготную и гомозиготную β-талассемию (анемию Кули), гетерозиготную и гомозиготную δβ-талассемию (F-талассемию)
  • γ-талассемию (с подавлением синтеза гамма-цепей гемоглобина)
  • δ-талассемию (с подавлением синтеза дельта-цепей гемоглобина)
  • талассемию, обусловленную нарушением структуры гемоглобина.

Статистически чаще встречается β-талассемия, которая, в свою очередь, может протекать в 3-х клинические формах: малой, большой и промежуточной. По тяжести синдрома выделяют легкую форму талассемии (пациенты доживают до половой зрелости), средне-тяжелую (продолжительность жизни больных 8-10 лет) и тяжелую (гибель детей наступает в первые 2-3 года жизни).

Причины талассемии

Талассемия является генетическим заболеванием с аутосомно-рецессивным наследованием. Непосредственной причиной патологии выступают различные мутационные нарушения в гене, кодирующем синтез той или иной цепи гемоглобина. Молекулярную основу дефекта могут составлять синтез аномальной матричной РНК, делеции структурных генов, мутации регуляторных генов либо их неэффективная транскрипция. Следствием подобных нарушений служит снижение или отсутствие синтеза одной из полипептидных гемоглобиновых цепей.

Так, при b-талассемии бета-цепи синтезируются в недостаточном количестве, что приводит к избытку альфа-цепей, и наоборот. Избыточно продуцируемые полипептидные цепи откладываются в клетках эритроидного ряда, вызывая их повреждение. Это сопровождается деструкцией эритрокариоцитов в костном мозге, гемолизом эритроцитов в периферической крови, гибелью ретикулоцитов в селезенке. Кроме этого, при b-талассемии в эритроцитах накапливается фетальный гемоглобин (НbF), не способный транспортировать кислород в ткани, что вызывает развитие тканевой гипоксии. Вследствие костномозговой гиперплазии развивается деформация костей скелета. Анемия, тканевая гипоксия и неэффективный эритропоэз в той или иной степени нарушают развитие и рост ребенка.

Читать еще:  Ишемическая атака головного мозга — причины и последствия

Для гомозиготной формы талассемии характерно наличие двух дефектных генов, унаследованных от обоих родителей. При гетерозиготном варианте талассемии пациент является носителем мутантного гена, унаследованного от одного из родителей.

Симптомы талассемии

Признаки большой (гомозиготной) b-талассемии проявляются уже в течение 1-2-го года жизни ребенка. Больные дети имеют характерное монголоидное лицо, седловидную переносицу, башенный (четырехугольный) череп, гипертрофию верхней челюсти, нарушение прикуса, гепато- и спленомегалию. Проявлениями анемизации служат бледный или землисто-желтушный цвет кожных покровов. Поражение трубчатых костей сопровождается отставанием в росте и патологическими переломами. Возможно развитие синовита крупных суставов, калькулезного холецистита, язв нижних конечностей. Фактором, осложняющим течение b-талассемии, выступает гемосидероз внутренних органов, приводящий к развитию цирроза печени, фиброза поджелудочной железы и, как следствие, – сахарного диабета; кардиосклероза и сердечной недостаточности. Больные восприимчивы к инфекционным заболеваниям (кишечным инфекциям, ОРВИ и др.), возможно развитие тяжелых форм пневмонии и сепсиса.

Малая (гетерозиготная) b-талассемия может протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями (умеренным увеличением селезенки, незначительно выраженной гипохромной анемией, жалобами на повышенную утомляемость). Аналогичная симптоматика сопровождает течение гетерозиготной формы a-талассемии.

При гомозиготной форме a-талассемии альфа-цепи полностью отсутствуют; фетальный гемоглобин у плода не синтезируется. Данная форма талассемии несовместима с жизнью, что приводит к внутриутробной гибели плода вследствие развивающегося синдрома водянки или самопроизвольному прерыванию беременности. Течение гемоглобинопатии Н характеризуется развитием гемолитической анемии, спленомегалии, тяжелых костных изменений.

Диагностика талассемии

Талассемию следует заподозрить у лиц с семейным анамнезом, характерными клиническими признаками и лабораторными показателями. Больные талассемией нуждаются в консультации гематолога и медицинского генетика.

Типичными гематологическими изменениями служат снижение уровня гемоглобина и цветового показателя, гипохромия, наличие мишеневидных эритроцитов, повышение уровня железа сыворотки крови и непрямого билирубина. Электрофорез Hb на ацетат-целлюлозной пленке используется для определения различных гемоглобиновых фракций. При изучении пунктата костного мозга обращает внимание гиперплазия красного кроветворного ростка с высоким числом эритробластов и нормобластов. Молекулярно-генетические исследования позволяют выявить мутацию в локусе a- или β-глобина, нарушающую синтез полипептидной цепи.

На краниограммах при большой b-талассемии выявляется игольчатый периостоз (феномен «волосатого черепа»). Характерна поперечная исчерченность трубчатых и плоских костей, наличие мелких очагов остеопороза. С помощью УЗИ брюшной полости обнаруживается гепатоспленомегалия, камни желчного пузыря.

При подозрении на талассемию требуется исключить железодефицитную анемию, наследственный микросфероцитоз, серповидно-клеточную анемию, аутоиммунную гемолитическую анемию. В семьях, имеющих больных талассемией, рекомендуется проведение генетического консультирования супругов и инвазивной дородовой диагностики (биопсии хориона, кордоцентеза, амниоцентеза) для выявления гемоглобинопатии на ранних сроках беременности. Подтверждение гомозиготных форм талассемии у плода служит показанием для искусственного прерывания беременности.

Лечение и прогноз талассемии

Лечебная тактика при различных формах талассемии неодинакова. Так, пациенты с малой b-талассемией в лечении не нуждаются. С другой стороны, больным с гомозиготной b-талассемией с первых месяцев жизни требуется проведение гемотрансфузионной терапии (переливание размороженных или отмытых эритроцитов), введение хелатирующих препаратов, связывающих железо (дефероксамина), глюкокортикоидов при возникновении гемолитических кризов. При всех формах талассемии показан прием препаратов фолиевой кислоты и витаминов группы В.

При гиперспленизме (особенно на фоне гемоглобиноза Н) требуется удаление селезенки (спленэктомия). Из-за склонности к присоединению инфекционных осложнений больным рекомендуется обязательная вакцинация против пневмококковой инфекции. Многообещающим методом лечения талассемии служит трансплантация костного мозга от гистосовместимого донора.

Прогноз больших форм талассемии неблагоприятный; больные погибают в младенческом или молодом возрасте. При гетерозиготной бессимптомной форме талассемии продолжительность и качество жизни в большинстве случаев не страдают. Первичная профилактика талассемии включает предупреждение браков между гетерозиготными носителями генов заболевания, а при высоком генетическом риске рождения больного потомства – отказ от деторождения.

Как распознать талассемию у ребенка?

Талассемия: что это? Ежегодно около 300 000 семей, в которых появился ребенок, задаются вопросом: «Талассемия — это что?». Носителями потенциально опасных генов талассемии являются около 5% населения земного шара.

Носители могут не подозревать об этом генетическом риске, поскольку у них патология протекает в легкой форме. В конце 50-х годов XX века было высказано предположение, что талассемия — это следствие нарушения синтеза гемоглобина. В настоящее время талассемия считается гетерогенной группой гипохромных анемий.

В норме белковая часть молекулы гемоглобина представляет собой тетраметр из двух видов полипептидных протомеров (альфа и бета). Синтез этих структурных элементов регулируется таким образом, что все протомеры соединяются в структуру альфа 2/бета 2.

Разновидности талассемии

Идентифицированы генетические нарушения, приводящие к недостаточности либо полному отсутствию синтеза белковых цепей гемоглобина:

Читать еще:  Диффузно дистрофические изменения миокарда левого желудочка

Альфа-талассемия

Патология обусловлена делецией структурных генов хромосомы 16, отвечающих за синтез альфа-цепи гемоглобина. Обнаружено две пары генов (четыре аллеля), участвующих в этом процессе.

Выделяют разновидности данной формы анемии (в зависимости от количества утраченных генов), характеризующиеся различной тяжестью.

Бета-талассемия

Причиной дефекта являются точечные мутации либо небольшие делеции и вставки генетического материала в хромосоме 11. При данном виде талассемии бета-субъединица гемоглобина синтезируется с нарушенной структурой либо в недостаточном количестве. Это самый распространенный вид талассемии.

К редким вариантам относятся нарушения синтеза протомеров, характерных для малой фракции гемоглобина и его фетальных форм (гамма-, дельта-цепей).

Дисбаланс образования протомеров, появление несвойственных организму вариантов гемоглобина приводит к неспособности полноценно выполнять функцию транспорта кислорода. Протомеры, которые синтезируются в большем количестве, выпадают в осадок.

Например, при талассемии бета снижается синтез бета-протомеров; альфа-протомеры оказываются в избытке, они нестабильны и агрегируют, стимулируя разрушение эритроцитов в костном мозге, периферическом кровотоке, селезенке.

Симптомы талассемии и диагностика

Выделяют 3 степени тяжести патологии. В легких случаях пациенты не предъявляют жалоб, клинический анализ крови у них практически не отличается от нормы; при средней тяжести пациенты живут в среднем до 6–7 лет, тяжелые случаи характеризуются летальными исходами в течение года после рождения.

Тяжесть заболевания зависит от степени дисбаланса образования гемоглобиновых протомеров. Например, при альфа-талассемии с дефектом одного из четырех генов, отвечающих за образование альфа-субъединицы гемоглобина, не наблюдаются фенотипические проявления: это «молчащий» вариант заболевания.

Делеция трех или четырех копий гена — наиболее тяжелые случаи данной талассемии: болезнь проявляется в гемолитической анемии, возможна внутриутробная смерть плода.

Признаки талассемии

Признаки заболевания обычно проявляются в возрасте от 6 месяцев до двух лет:

  • Изменение цвета кожи, слизистых. Покровы приобретают бледный, серый, «землистый» цвет. Может развиться желтушная окраска.
  • Спленомегалия, гепатомегалия. Легкие формы патологии могут не иметь этих симптомов.
  • Деформация костей. Череп приобретает четырехугольную форму, уплощается переносица, сужаются глазные щели. Признак характерен для гомозиготных талассемий.
  • Снижение сопротивляемости к инфекциям.
  • Замедление физического развития.
  • Повышенная утомляемость, снижение физической активности.

При талассемии диагностика обычно не представляет трудностей, но необходимо дифференцировать проявления патологии с железодефицитной анемией, эритремией, эритромиелозом и некоторыми энзимопатиями (в частности, дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).

Диагноз ставится на основе клинической картины, данных лабораторных исследований: фиксируется снижение гемоглобина (в случае легкой формы заболевания этот симптом может отсутствовать); повышение билирубина, ретикулоцитов. Красные кровяные тельца гипохромные, мишеневидные.

Выражены деформации по типу анизоцитоза, пойкилоцитоза. Повышается осмотическая резистентность эритроцитов. Появляются аномальные формы гемоглобина, выявляемые с помощью электрофореза. Для фиксации изменений в костной ткани используется рентгенография. Важный диагностический признак — наличие заболевания у одного из родственников пациента.

Выявлено при изучении распространенности талассемии, что такое заболевание с большой частотой встречается в ряде регионов (в частности, в Юго-Восточной Азии, Средиземноморье, Индии).

В практике диагностики этот факт иногда приводит к гипердиагностике данной патологии у жителей данных регионов. Зафиксированы случаи, когда ставился ошибочный диагноз на лишь основании «места проживания» пациента и обнаружения мишеневидной формы эритроцитов.

Такая форма клеток характерна, но не специфична лишь для талассемии и может развиться вследствие железодефицитной анемии, увеличения содержания холестерина. Поэтому даже когда отдельные признаки патологии выражены достаточно ярко, необходим комплекс диагностических мероприятий.

Направленность и рекомендации по лечению

Один из наиболее частых вопросов, возникающих в случае, если диагностирована талассемия — что это: приговор или возможно излечение? К сожалению, генетические аномалии пока устранить нельзя, но современные методы лечения позволяют значительно продлить жизнь пациента.

Родители должны понимать после выявления у ребенка талассемии, что это такое заболевание, с лечением которого затягивать не следует: большинство детей при отсутствии адекватной терапии умирают в первые годы жизни от инфекций или анемии. Пациентам требуется регулярное (каждые 1–2 месяца) вливание эритроцитов: это поддерживает концентрацию гемоглобина.

Однако многолетняя терапия вливанием красных кровяных телец нередко приводит к перегрузке органов железом, поэтому при достижении подросткового возраста дополнительно назначается подкожное введение хелатирующих препаратов, связывающих железо.

Такая комбинированная терапия способна поддержать высокое качество жизни до среднего (30–40 лет) и более старшего возраста, приблизив продолжительность жизни к нормальным значениям.

Больным бета-талассемией в 90% помогает пересадка костного мозга, причем это лечение оказывается менее дорогостоящим, чем обычная пожизненная терапия. Однако не более 30% пациентов могут найти подходящего донора для пересадки костного мозга.

При наличии спленомегалии может оказаться эффективным удаление селезенки. Методы генной терапии и применение синтетических гемоглобинов — перспективные методы лечения, которые в настоящее время находятся на стадии экспериментов.

В профилактических целях проводится генетическое консультирование, скрининг носителей, дородовая диагностика; в ходе данных мероприятий потенциальные родители получают информацию о возможных рисках талассемии.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector