Ixzi.ru

Проведение ЭКГ при стенокардии и расшифровка результатов

Изменения электрокардиограммы при стенокардии

Они характеризуются признаками ишемии (зубец Т) и (или) ишемического повреждения (сегмент ST и зубец Т). Характер измене­ний зависит от варианта стенокардии.

1. Стенокардия напряжения.

При стенокардии напряжения в 50–70% случаев в состоянии покоя изменений на ЭКГ нет. Для выявления признаков ишемии или ишемического повреждения используются нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест и др.), тест чреспищеводной кардиостимуляции, а также фармакологическая проба с изопротеринолом. Наиболее типичными изменениями ЭКГ во время приступа стено­кардии напряжения являются субэндокардиальное повреждение и трансмуральная ишемия (снижение сегмента ST на 1 мм и более в сочетании с изменениями зубца Т+/– или –).

2. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

У большинства больных в состоянии покоя вначале заболева­ния изменений на ЭКГ нет. По мере прогрессирования стенокардии могут появляться признаки субэндокардиальной ишемии (высокие зубцы Т) или субэндокардиального повреждения и трансмуральной ишемии (снижение сегмента ST и уменьшение амплитуды зубца Т, его двухфазность +– или Т–).

3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

Для нее в большинстве случаев характерны изменения на ЭКГ уже в покое в виде трансмуральной ишемии (отрицательные зубцы Т). Во время приступа стенокардии ишемические изменения нарастают, и на ЭКГ появляется субэндокардиальное повреждение (к изменениям зубца Т присоединяется депрессия сегмента ST).

4. Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала).

В большинстве случаев в покое ЭКГ находится в пределах нормы. Во время ангинозного приступа на ЭКГ появляются признаки субэпикардиального (трансмурального) повреждения (подъем сегмента ST на 1–2 мм и более), нередко в сочетании с желудочковой экстрасистолией. Это наиболее часто отмечается при стенокардии Принцметала на фоне неизмененных или малоизмененных коронарных сосудов. При развитии спонтанной стенокардии на фоне выраженного атеросклероза коронарных артерий, во время ангинозного приступа на ЭКГ могут появляться признаки субэндокардиального повреждения в виде снижения сегмента ST.

Некроз, или инфаркт, сердечной мышцы характеризуется необра­тимыми изменениями мышечных волокон — их гибелью. Некротизи-рованная ткань сердца не участвует в возбуждении, поэтому на ЭКГ, зарегистрированной в отведениях с положительным электродом над зоной некроза, выявляется прежде всего нарушение процесса деполя­ризации желудочков — изменение комплекса QRS. Характер этих изменений зависит от глубины поражения сердечной мышцы и лока­лизации патологического процесса. Вокруг зоны некроза имеется зона ишемического повреждения (изменение ST) и ишемии (изменение зубца Т).

Электрокардиографические признаки некроза сердечной мышцы:

1) патологический зубец Q (глубокий, широкий >0,03 с, деформи­рованный);

2) уменьшение амплитуды зубца R, вплоть до полного исчезнове­ния, комплекс QS;

3) изменение сегмента ST и зубца Т (в ряде случаев этот признак важнейший).

В зависимости от глубины поражения выделяют следующие инфаркты миокарда (рис. 143):

1) крупноочаговый инфаркт миокарда (патологический Q, уменьше­ние амплитуды R, изменение сегмента ST и зубца Т;

2) трансмуральный инфаркт миокарда (комплекс QS в нескольких отведениях, изменение ST и Т);

3) интрамуральный инфаркт миокарда (уменьшение амплитуды R, изменение ST и Т);

4) мелкоочаговый инфаркт миокарда (изменение ST и Т);

5) субэндокардиальный инфаркт миокарда (выраженная депрессия сегмента ST в сочетании с изменением зубца Т).

Рис. 143. Виды инфаркта миокарда в зависимости от глубины пора­жения: а — крупноочаговый; б — трансмуральный; в — интрамуральный; г — мелкоочаговый; д — субэндокардиальный.

Рассмотрим формирование комплекса QRS в грудных отведениях в зависимости от глубины и локализации инфаркта миокарда (рис. 144).

Представим, что в переднебоковой стенке левого желудочка имеется крупноочаговый некроз, охватывающий обширную зону сердеч­ной мышцы, расположенную у эндокарда и в средних слоях стенки. При этом субэпикардиальные отделы переднебоковой стенки и перед­ней стенки остаются непораженными.

В первую половину возбуждения желудочков (рис. 144, а), когда волна деполяризации охватывает межжелудочковую перегородку и субэндокардиальные отделы стенки левого желудочка, участок, расположенный в переднебоковой стенке, не возбуждается, и в нем не возникает ЭДС. В этот период суммарный моментный вектор QRS создается векторами возбуждения непораженных отделов межжелудочковой перегородки, задней стенки и переднеперегородочной области левого желудочка. Этот вектор направлен в сторону отрицательных полюсов отведений V4–V6. Поэтому в отведениях V4–V6 в это время фиксируется отрицательное отклонение — зубец Q.

В следующую стадию деполяризации (рис. 144, б) волна возбуждения охватывает уже непораженные субэпикардиальные отде­лы левого желудочка над зоной некроза, а также в других отделах сердца. Возбуждение при этом, как и в норме, распространяется по направлению к эпикарду, а суммарный моментный вектор деполяри­зации направлен в сторону положительных электродов грудных отведений V4–V6. В этих отведениях регистрируется теперь положительное отклонение — небольшой зубец R.

Рис. 144. Формирование комплекса QRS в грудных отведениях при крупноочаговом инфаркте миокарда переднебоко­вой стенки левого желудочка: а — начало деполяриза­ции желудочков; б — окончание деполяризации желудочков.

Предположим теперь, что в переднеперегородочной области имеется трансмуральный некроз (рис. 145). При этом значительный участок миокарда передней части межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка полностью не участвует в возбуж­дении, а во время деполяризации желудочков не возникает ЭДС. В то же время, в остальных отделах сердечной мышцы, в частности в боковой и задней стенках левого желудочка, а также в задней части межжелудочковой перегородки, волна деполяризации, как и в норме, беспрепятственно распространяется от эндокарда к эпикарду. ЭДС этих областей, объединяясь, отклоняет суммарный вектор QRS в сто­рону, противоположную области некроза, т. е. назад и слегка влево.

Рис. 145. Формирование комплекса QS в грудных отведениях при трансмуральном инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка: а — начало деполяризации желудочков; б — окончание деполяризации желудочков.

Суммарные моментные векторы как начальной, так и конечной деполяризации желудочков направлены в сторону отрицательных полюсов отведений V1–V3. Поэтому в этих отведениях формируется комплекс QS. В остальных отведениях регистрируется малоизменен­ный желудочковый комплекс QRS, а в V4, положительный электрод которого расположен над зоной нетрансмурального некроза, регистри­руется комплекс типа Qr.

При инфаркте миокарда, локализованном в нижних (заднедиафрагмальных) отделах левого желудочка (рис. 146), суммарный вектор деполяризации желудочков обращен к отрицательным полюсам отве­дений III, aVF (II), где и регистрируется зубец Q или комплекс QS.

Рис. 146. Формирование комплекса QRS в отведениях от конеч­ностей ( II, III, aVF ) при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка.

Рассмотрим теперь, как изменится форма комплекса QRS при заднебазальной локализации некроза (рис. 147).

Рис. 147. Формирование комплекса QRS в грудных отведениях при инфаркте миокарда заднебазальной стенки левого желудочка.

В этом случае обширный участок задней стенки практически не участвует в возбуждении. Суммирующие ЭДС непораженного миокар­да межжелудочковой перегородки, передней и боковой стенок левого желудочка отклоняют суммарный результирующий вектор желудочковой деполяризации вперед, т. е. в сторону положительных полюсов отведений V1–V3, что приводит к увеличению амплитуды зубца R в этих отведениях. Однако этот признак является реципроктным (зеркаль­ным) при заднебазальном инфаркте миокарда. Достоверные признаки заднебазального инфаркта миокарда могут быть зарегистрированы только в дополнительных отведениях (V7–V9), которые фиксируются над зоной некроза.

ЭКГ при инфаркте миокарда изменяется в зависимости от вре­мени, прошедшего от начала некроза. На рис. 148 представлена дина­мика ЭКГ во времени при крупноочаговом инфаркте миокарда.

Читать еще:  Синдром кавасаки у детей — Все о детях

Рис. 148. Динамика ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда.

В связи с этим в течение инфаркта миокарда можно выделить следующие стадии:

1) стадию повреждения, или острейшую стадию, продолжительно­стью от нескольких часов до 1–3 суток (подъем ST и +Т);

2) острую стадию — до 2–3 недель от начала ангинозного приступа (патологический Q или QS, уменьшение амплитуды R, подъем ST, +T в последующем +/–Т);

3) подострую стадию — до 1,5–2 мес. от начала инфаркта (ST приближается к изолинии, Т–);

4) стадию рубцевания — до 4–8 мес. от начала инфаркта (ST на изолинии, зубец Т — или + или изоэлектричен, иногда появляется rS на месте QS).

Для острого инфаркта миокарда (стадии 1, 2 и начало 3) характерны реципроктные изменения в виде снижения сегмента ST и Т –+ на противоположной инфаркту миокарда стенке.

На рис. 149 представлена динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта миокарда.

Рис. 149. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта миокарда: а — острейшая стадия; б — острая стадия; в — подострая стадия; г — рубцевание.

Стадии инфаркта миокарда можно диагностировать по ЭКГ только при крупноочаговом и трансмуральном инфаркте миокарда.

В зависимости от локализации патологического процесса по ЭКГ можно выделить следующие инфаркты миокарда:

Как стенокардия проявляется на ЭКГ

Стенокардия – одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС), протекает с болью в грудной клетке, обусловлена ишемией (уменьшение кровоснабжения какого-либо участка миокарда вследствие нарушения поступления артериальной крови), причина которой − атеросклероз. Различают: стабильную стенокардию напряжения (с указанием функциональных классов, коронарный синдром Х), нестабильную (впервые возникшая, прогрессирующая, постинфарктная), вазоспастическую (вариантную/Принцметала).

ЭКГ-критерии стенокардии

Как же проявляется стенокардия на ЭКГ и с помощью чего можно ее увидеть.

Основной способ диагностики этого расстройства − электрокардиографический метод с дальнейшей расшифровкой электрокардиограммы.

Вид ЭКГ-признаки стенокардии
Стабильная стенокардия напряжения Депрессия ST больше 1 мм, реже его подъем в отведении от стенки левого желудочка в соответствующей зоне и снижение в реципрокных отведениях. Отрицательный или положительный и высокий Т.
Нестабильная Поскольку этот вид относится к острому коронарному синдрому, изменения будут таковы: депрессия ST более 1 мм в двух или больше отведениях и отрицательный Т, по форме напоминающий равнобедренный треугольник. Возможно возникновение кратковременных эпизодов блокад ножек пучка Гиса.
Вазоспастическая Подъем ST с переходом на высокий Т. Иногда расширение QRS, увеличение R, Q похож на патологический. Появление предсердно-желудочковых блокад и фибрилляции предсердий. Длятся изменения не больше 5-20 минут.

Расширенные тесты на стенокардию с использованием ЭКГ

Есть случаи, в которых изменения на ЭКГ при стенокардии недостаточно убедительны, и это затрудняет постановку диагноза. Тогда прибегают к использованию дополнительных методов исследования. К ним относят и холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ).

При ХМ на ЭКГ наблюдают смещение сегмента ST разной выраженности и протяжности, что характерно для стабильной стенокардии напряжения, нестабильной и Принцметала. Для первой свойственно снижение ST, которое медленно достигает своего максимума, а потом исчезает после прекращения нагрузки.

Нередко для постановки диагноза ишемической болезни сердца и в частности самой стенокардии используют пробы с физической нагрузкой.

Рассмотрим некоторые из них.

Велоэргометрия (ВЭМ)

Частые приступы стенокардии − показания к этой диагностической манипуляции.

Противопоказания:

  • сердечная недостаточность ІІ Б и ІІІ;
  • частые приступы стенокардии, их усиление в последнюю неделю;
  • расслаивающая аневризма аорты;
  • дыхательная недостаточность;
  • острый тромбофлебит;
  • тромбоэмболия;
  • острые инфекционные заболевания.

Подготовка к пробе:

  • проводят через два часа после еды;
  • за сутки прекращают прием нитратов, антагонистов кальция, препаратов калия, анаболиков, гормонов;
  • бета-адреноблокаторы отменяют за три дня;
  • при появлении приступов применяют «Нитроглицерин»;
  • прием сердечных гликозидов прекращают за три-семь дней.

Описание методики ВЭМ:

  • обследование проводят после измерения артериального давления и регистрации электрокардиограммы в покое и определения существующего отклонения от нормы;
  • выполняют после проведения пробы с гипервентиляцией;
  • применяют ступенчатую прерывистую методику;
  • начинают из 25 Вт (5 минут), с каждой следующей ступенькой нагрузку увеличивают на 100%.

Критерии прекращения пробы при ИБС и стенокардии:

  • изменения на ЭКГ − горизонтальное или корытоподобное смещение сегмента ST на 1 мм или больше 2 мм при резко позитивном тесте;
  • увеличение соотношения QX/QT больше, чем на 50% (Х-место на изолинии начала зубца Т);
  • возникновение симптомов стенокардии (загрудинной боли), которая появляется у 54-83% людей.

Пример фото ВЭМ пробы

Сцинтиграфия миокарда таллием при физической активности

Метод основан на свойстве вещества накапливаться прямо пропорционально величине регионарного кровотока. Показания − сомнительная, либо не доведенная до появления диагностических критериев ВЭМ. Возникновение дефекта накопления при незначительной нагрузке говорит о динамической ишемии.

Сцинтиграфия миокарда технецием при физической активности

Чувствительность пробы и критерии оценки такие же, как и в предыдущей. Особенность в том, что получают изображение левого желудочка и определяют его фракцию выброса.

Стресс-эхокардиография

Объединяет ВЭМ и эхокардиографию. Определяет изменения на ограниченном участке сердечной мышцы. Критерии позитивной пробы: максимальная фракция (ФВ) выброса ≤ 35%; увеличение ФВ меньше чем на 5%; проявление нарушения локальной сократимости.

Выводы

Стенокардия − серьезное заболевание, которое важно вовремя выявить, поскольку оно быстро прогрессирует и приводит к инфаркту миокарда. ЭКГ считают основным методом диагностики. Благодаря ему, помимо ишемических изменений определяют и другие, которые непосредственно влияют на течение этой болезни (гипертрофия левого желудочка и предсердия, атриовентрикулярные блокады, различные нарушения ритма). Но в сомнительных случаях врач назначает больному дополнительные обследования. Они на сегодня доступны и безопасны для пациента.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

ЭКГ при стенокардии

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования — Специалист

1990 – Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

При стенокардии обязательно проводят электрокардиографическое исследование. Патология проявляет себя как начальная форма ишемической болезни сердца (ИБС), но нередко провоцирует развитие иных осложнений. Стенокардические приступы вызывают негативные изменения в деятельности сосудов и сердца: происходит спазм артерий, резко возрастает потребность миокарда в кислороде. Увеличения мелких венечных сосудов сердца при этом не наблюдается. Чем продолжительнее спазм, тем значительнее страдает сердечная мышца.

Методики проведения

При диагнозе «стенокардия» показано проведение электрокардиографии с нагрузкой. Это дает врачам возможность сравнить результаты до и после нагрузочного теста. Если проведение нагрузочного теста противопоказано или невозможно из-за преклонного возраста пациента, выраженности стенокардии или наличия сочетанных патологий, осуществляют холтеровское мониторирование в течение суток. Фиксируются все функциональные изменения сердца. На ЭКГ можно заметить даже бессимптомные приступы, оставшиеся без внимания пациента. На монитор медиков информация поступает от портативного устройства, прикрепленного к больному.

Физические нагрузочные тесты

Проведение нагрузочных тестов показано в нескольких случаях:

  • для подтверждения ишемии сердца;
  • при определении рисков возникновения инфаркта;
  • для оценки эффективности средств антиангинальной терапии;
  • для ранней диагностики ишемии у пациентов категории риска или людей, ответственных за жизни окружающих.

Если требуется подтверждение ишемической болезни сердца, за пару дней до ЭКГ пациент должен прекратить прием назначенных врачом лекарственных средств. При возникновении болей он может принять Нитроглицерин. Если же речь идет о выборе терапевтических методов или определении их результативности, медицинские препараты не отменяют. Обычно используют:

  • пробы с дозированной физической нагрузкой (Мастера-Оппенгеймера). В течение полутора-трех минут (обычная и удвоенная проба) больной поднимается и спускается по ступеням. Это наиболее физиологичный способ;
  • велоэргометрию (электронный велотренажер с точной настройкой нагрузки). В подавляющем большинстве случаев нарушения в работе сердца, зарегистрированные при нагрузке, возникают при стенокардии напряжения. Оценка состояния отражает возможные отклонения основных показателей кардиограммы в миллиметрах и их длительность в долях секунды;
  • тредмил. Беговая дорожка оснащена электромотором, что дает возможность устанавливать разные режимы скорости;
  • статические пробы (нагрузки, вызывающие мышечные сокращения, не сопровождающиеся укорачиванием длины волокон) – разжимание рук и сжимание, удержание предмета ногами и руками.

Нагрузочные тесты подразумевают постепенное наращивание нагрузки – для повышения потребности сердца в кислороде. При снятии показаний сердечной деятельность фиксируют частоту сердечных сокращений и регулярно (раз в несколько минут) замеряют давление крови. В дальнейшем специалист сможет оценить порог ишемии. Условиями для прекращения проб могут стать:

  • возникновение приступа стенокардии;
  • значительное понижение кровяного давления;
  • достижение определенной частоты сердечных сокращений;
  • зафиксированная на ЭКГ депрессия сектора ST свыше 0,3 мВ;
  • появление опасной для жизни желудочковой аритмии.

«Нагрузочную» ЭКГ при нестабильной стенокардии или осложненном стенозе аорты не проводят – эти патологии увеличивают вероятность развития осложнений.

Важно! Установить дифференциальный диагноз стенокардии при подозрении на перикардит позволяет ЭХО-кардиография. Стресс-ЭХО выявляет даже скрытые патологии.

Психоэмоциональные пробы

Исходя из физической активности больного и уровня его образования в ряде случаев применяют особые тесты, которые дают возможность выяснить, насколько на проявление приступов влияет симпатическая нервная система. Эти пробы требуют от пациента высокого нервного напряжения и обычно включают:

  • запоминание числового ряда;
  • счет «про себя»;
  • компьютерные манипуляции.

Все задания ограничены во времени. После их выполнения сравнивают начальную и повторную электрокардиограммы.

Дифференциальная диагностика

Зафиксированные на кардиограмме изменения зубца T и сегмента ST присущи не только стенокардии. Их можно обнаружить при поражениях сердечной мышцы и электролитном дисбалансе. Дифференциальная диагностика стенокардии проводится при помощи медикаментозных тестов:

  • улучшение состояния пациента после применения Нитроглицерина свидетельствует о наличии ишемической болезни сердца;
  • стабилизация состояния после употребления пациентом лекарственных средств, содержащих калий, не свойственна ишемии. Она говорит об электролитной природе изменений;
  • эффект после применения Обзидана подтверждает наличие нейроэндокринного нарушения обмена веществ в миокарде, но может наблюдаться и при стенокардии.

Дифференциальная диагностика стенокардии необходима. Заболеванию присуща нетипичная симптоматика. Приступы боли часто «маскируются» под проявления патологий желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы, раздражений межреберных нервов и даже простуды. Потому при экстренной госпитализации пациента в хирургическое отделение обязательно проводят ЭКГ.

Важно! Предварительный физикальный осмотр при стенокардии подразумевает оценку состояния кожи, массы тела пациента, его дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Проявления патологии на ЭКГ

Во время стенокардического приступа и при физической нагрузке ЭКГ регистрирует все изменения в работе сердечной мышцы. Кардиограмма обычно фиксирует:

  • смещения сегмента ST выше изолинии. Они наблюдаются при кратковременных повреждениях, вызванных ИБС (спазм сосудов сердца), или трансмуральной ишемии;
  • положение сегмента ST ниже изолинии. Подобная картина свидетельствует о прогрессировании острой ишемии и поражении левого желудочка;
  • депрессию сегмента ST (косо нисходящая или горизонтальная);
  • деформацию зубца T (отклонение от нормы по высоте и ширине, уплощение, изменение полярности).

Краткосрочное изменение ST-сегмента или зубца T позволяет исключить риск развития инфаркта миокарда. Зубец Т свидетельствует о глубине зоны ишемии:

  • высокий зубец при снижении сегмента ST – субэндокардиальная ишемия;
  • высокий зубец при повышении сегмента ST в форме дуги – субэпикардиальная ишемия.

Стенокардические приступы нередко возникают одновременно с нарушениями сердечной проводимости и ритма. Иногда наблюдается отрицательный зубец U. Зубцы Q аномальной формы – признак перенесенного инфаркта. В редких случаях ЭКГ при стенокардии фиксирует деформацию желудочкового QRS-комплекса.

Изменения на кардиограмме, присущие стенокардии как проявлению ишемии сердца

Графическое изображение Характерные признаки Интерпретация изменений ЭКГ
Легкая горизонтальная депрессия ST-сегмента, зубец T – двухфазный Ишемия легкой формы
Легкая косо нисходящая депрессия ST-сегмента, зубец T –остроконечный, отрицательный
Выраженная косо нисходящая депрессия ST-сегмента, зубец T – выражено остроконечный, отрицательный Достоверная ишемия
Подъем ST-сегмента, зубец T – положительный, высокий Ишемия сердца

При диагнозе «стенокардия» характерны изменения T-зубца:

  1. норма;
  2. отрицательный симметричный (возможен инфаркт);
  3. симметричный, одновременно положительный и высокий (возможны перикардит и гиперкалиемия, иногда наблюдается у здоровых людей);
  4. состоит из двух фаз равного размера (-+);
  5. двухфазный (+-);
  6. пониженный;
  7. сглаженный;
  8. слабо отрицательный.

При проведении электрокардиографии не всегда удается зафиксировать все нарушения. Это возможно на ранних этапах течения патологии или при незначительной продолжительности приступа. Но наряду со стенокардическими симптомами нередко обнаруживают проявления других сердечных заболеваний:

  • аритмий;
  • сбоев в передаче электрического импульса по проводящим каналам предсердно-желудочкового пучка;
  • экстрасистолий.

При хронической форме стенокардии кардиография может отобразить фрагменты сердца с повреждениями и рубцами после перенесенного инфаркта.

ЭКГ во время приступа стенокардии. Заметно горизонтальное понижение сегмента ST не менее чем на 1 мм, появляется отрицательный «коронарный» зубец Т в двух и более смежных отведениях.

Стенокардия – серьезная патология, способная вызвать серьезные последствия. Важно своевременно диагностировать ее и выявить сопутствующие заболевания сердца. Но ЭКГ – не единственный метод диагностики, при стенокардии его проводят в комплексе с УЗИ. Иногда для подтверждения диагноза требуются дополнительные методы. Наиболее достоверна ангиография коронарных артерий.

Изменения электрокардиограммы при стенокардии

Они характеризуются признаками ишемии (зубец Т) и (или) ишемического повреждения (сегмент ST и зубец Т). Характер измене­ний зависит от варианта стенокардии.

1. Стенокардия напряжения.

При стенокардии напряжения в 50–70% случаев в состоянии покоя изменений на ЭКГ нет. Для выявления признаков ишемии или ишемического повреждения используются нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест и др.), тест чреспищеводной кардиостимуляции, а также фармакологическая проба с изопротеринолом. Наиболее типичными изменениями ЭКГ во время приступа стено­кардии напряжения являются субэндокардиальное повреждение и трансмуральная ишемия (снижение сегмента ST на 1 мм и более в сочетании с изменениями зубца Т+/– или –).

2. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

У большинства больных в состоянии покоя вначале заболева­ния изменений на ЭКГ нет. По мере прогрессирования стенокардии могут появляться признаки субэндокардиальной ишемии (высокие зубцы Т) или субэндокардиального повреждения и трансмуральной ишемии (снижение сегмента ST и уменьшение амплитуды зубца Т, его двухфазность +– или Т–).

3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

Для нее в большинстве случаев характерны изменения на ЭКГ уже в покое в виде трансмуральной ишемии (отрицательные зубцы Т). Во время приступа стенокардии ишемические изменения нарастают, и на ЭКГ появляется субэндокардиальное повреждение (к изменениям зубца Т присоединяется депрессия сегмента ST).

4. Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала).

В большинстве случаев в покое ЭКГ находится в пределах нормы. Во время ангинозного приступа на ЭКГ появляются признаки субэпикардиального (трансмурального) повреждения (подъем сегмента ST на 1–2 мм и более), нередко в сочетании с желудочковой экстрасистолией. Это наиболее часто отмечается при стенокардии Принцметала на фоне неизмененных или малоизмененных коронарных сосудов. При развитии спонтанной стенокардии на фоне выраженного атеросклероза коронарных артерий, во время ангинозного приступа на ЭКГ могут появляться признаки субэндокардиального повреждения в виде снижения сегмента ST.

Некроз, или инфаркт, сердечной мышцы характеризуется необра­тимыми изменениями мышечных волокон — их гибелью. Некротизи-рованная ткань сердца не участвует в возбуждении, поэтому на ЭКГ, зарегистрированной в отведениях с положительным электродом над зоной некроза, выявляется прежде всего нарушение процесса деполя­ризации желудочков — изменение комплекса QRS. Характер этих изменений зависит от глубины поражения сердечной мышцы и лока­лизации патологического процесса. Вокруг зоны некроза имеется зона ишемического повреждения (изменение ST) и ишемии (изменение зубца Т).

Электрокардиографические признаки некроза сердечной мышцы:

1) патологический зубец Q (глубокий, широкий >0,03 с, деформи­рованный);

2) уменьшение амплитуды зубца R, вплоть до полного исчезнове­ния, комплекс QS;

3) изменение сегмента ST и зубца Т (в ряде случаев этот признак важнейший).

В зависимости от глубины поражения выделяют следующие инфаркты миокарда (рис. 143):

1) крупноочаговый инфаркт миокарда (патологический Q, уменьше­ние амплитуды R, изменение сегмента ST и зубца Т;

2) трансмуральный инфаркт миокарда (комплекс QS в нескольких отведениях, изменение ST и Т);

3) интрамуральный инфаркт миокарда (уменьшение амплитуды R, изменение ST и Т);

4) мелкоочаговый инфаркт миокарда (изменение ST и Т);

5) субэндокардиальный инфаркт миокарда (выраженная депрессия сегмента ST в сочетании с изменением зубца Т).

Рис. 143. Виды инфаркта миокарда в зависимости от глубины пора­жения: а — крупноочаговый; б — трансмуральный; в — интрамуральный; г — мелкоочаговый; д — субэндокардиальный.

Рассмотрим формирование комплекса QRS в грудных отведениях в зависимости от глубины и локализации инфаркта миокарда (рис. 144).

Представим, что в переднебоковой стенке левого желудочка имеется крупноочаговый некроз, охватывающий обширную зону сердеч­ной мышцы, расположенную у эндокарда и в средних слоях стенки. При этом субэпикардиальные отделы переднебоковой стенки и перед­ней стенки остаются непораженными.

В первую половину возбуждения желудочков (рис. 144, а), когда волна деполяризации охватывает межжелудочковую перегородку и субэндокардиальные отделы стенки левого желудочка, участок, расположенный в переднебоковой стенке, не возбуждается, и в нем не возникает ЭДС. В этот период суммарный моментный вектор QRS создается векторами возбуждения непораженных отделов межжелудочковой перегородки, задней стенки и переднеперегородочной области левого желудочка. Этот вектор направлен в сторону отрицательных полюсов отведений V4–V6. Поэтому в отведениях V4–V6 в это время фиксируется отрицательное отклонение — зубец Q.

В следующую стадию деполяризации (рис. 144, б) волна возбуждения охватывает уже непораженные субэпикардиальные отде­лы левого желудочка над зоной некроза, а также в других отделах сердца. Возбуждение при этом, как и в норме, распространяется по направлению к эпикарду, а суммарный моментный вектор деполяри­зации направлен в сторону положительных электродов грудных отведений V4–V6. В этих отведениях регистрируется теперь положительное отклонение — небольшой зубец R.

Рис. 144. Формирование комплекса QRS в грудных отведениях при крупноочаговом инфаркте миокарда переднебоко­вой стенки левого желудочка: а — начало деполяриза­ции желудочков; б — окончание деполяризации желудочков.

Предположим теперь, что в переднеперегородочной области имеется трансмуральный некроз (рис. 145). При этом значительный участок миокарда передней части межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка полностью не участвует в возбуж­дении, а во время деполяризации желудочков не возникает ЭДС. В то же время, в остальных отделах сердечной мышцы, в частности в боковой и задней стенках левого желудочка, а также в задней части межжелудочковой перегородки, волна деполяризации, как и в норме, беспрепятственно распространяется от эндокарда к эпикарду. ЭДС этих областей, объединяясь, отклоняет суммарный вектор QRS в сто­рону, противоположную области некроза, т. е. назад и слегка влево.

Рис. 145. Формирование комплекса QS в грудных отведениях при трансмуральном инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка: а — начало деполяризации желудочков; б — окончание деполяризации желудочков.

Суммарные моментные векторы как начальной, так и конечной деполяризации желудочков направлены в сторону отрицательных полюсов отведений V1–V3. Поэтому в этих отведениях формируется комплекс QS. В остальных отведениях регистрируется малоизменен­ный желудочковый комплекс QRS, а в V4, положительный электрод которого расположен над зоной нетрансмурального некроза, регистри­руется комплекс типа Qr.

При инфаркте миокарда, локализованном в нижних (заднедиафрагмальных) отделах левого желудочка (рис. 146), суммарный вектор деполяризации желудочков обращен к отрицательным полюсам отве­дений III, aVF (II), где и регистрируется зубец Q или комплекс QS.

Рис. 146. Формирование комплекса QRS в отведениях от конеч­ностей ( II, III, aVF ) при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка.

Рассмотрим теперь, как изменится форма комплекса QRS при заднебазальной локализации некроза (рис. 147).

Рис. 147. Формирование комплекса QRS в грудных отведениях при инфаркте миокарда заднебазальной стенки левого желудочка.

В этом случае обширный участок задней стенки практически не участвует в возбуждении. Суммирующие ЭДС непораженного миокар­да межжелудочковой перегородки, передней и боковой стенок левого желудочка отклоняют суммарный результирующий вектор желудочковой деполяризации вперед, т. е. в сторону положительных полюсов отведений V1–V3, что приводит к увеличению амплитуды зубца R в этих отведениях. Однако этот признак является реципроктным (зеркаль­ным) при заднебазальном инфаркте миокарда. Достоверные признаки заднебазального инфаркта миокарда могут быть зарегистрированы только в дополнительных отведениях (V7–V9), которые фиксируются над зоной некроза.

ЭКГ при инфаркте миокарда изменяется в зависимости от вре­мени, прошедшего от начала некроза. На рис. 148 представлена дина­мика ЭКГ во времени при крупноочаговом инфаркте миокарда.

Рис. 148. Динамика ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда.

В связи с этим в течение инфаркта миокарда можно выделить следующие стадии:

1) стадию повреждения, или острейшую стадию, продолжительно­стью от нескольких часов до 1–3 суток (подъем ST и +Т);

2) острую стадию — до 2–3 недель от начала ангинозного приступа (патологический Q или QS, уменьшение амплитуды R, подъем ST, +T в последующем +/–Т);

3) подострую стадию — до 1,5–2 мес. от начала инфаркта (ST приближается к изолинии, Т–);

4) стадию рубцевания — до 4–8 мес. от начала инфаркта (ST на изолинии, зубец Т — или + или изоэлектричен, иногда появляется rS на месте QS).

Для острого инфаркта миокарда (стадии 1, 2 и начало 3) характерны реципроктные изменения в виде снижения сегмента ST и Т –+ на противоположной инфаркту миокарда стенке.

На рис. 149 представлена динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта миокарда.

Рис. 149. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта миокарда: а — острейшая стадия; б — острая стадия; в — подострая стадия; г — рубцевание.

Стадии инфаркта миокарда можно диагностировать по ЭКГ только при крупноочаговом и трансмуральном инфаркте миокарда.

В зависимости от локализации патологического процесса по ЭКГ можно выделить следующие инфаркты миокарда:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector