Ixzi.ru

Гемохроматоз как фактор развития суставных патологий

Гемохроматоз (бронзовый диабет): как лечить, диета

Встречается относительно редко у женщин (преимущественно у мужчин).

В данной статье вы найдете ответы на вопросы: гемохроматоз — что это такое, бывает ли гемохроматоз наследственным, каковы симптомы гемохроматоза у женщин и мужчин, какой анализ крови делается при гемохроматозе, следует ли придерживаться диеты при гемохроматозе, а также на многие другие вопросы.

Причины гемохроматоза

Причиной болезни является анормальный (больной) ген. Этот ген увеличивает риск заболеваемости гемохроматозом. Он расположен на левом плече 4 хромосомы. Болезнь развивается только у гомозиготных людей.

Ген, ответственный за заболевание, называется HFE. В нем происходит мутация Сys 282 – Tyr (встречается в 75,5% случаев) и мутация His63Asp (встречается в 45,5% случаев). Люди, не имеющие аномального гена, даже при избыточном поступлении железа в организм не заболевают.

Хочется отметить, что гемохроматоз вместе с алкоголизмом встречается в 2% случаев. Участие алкоголя, как элемент риска при заболевании гемохроматозом, пока не доказано. Главный дефект при гемохромотозе состоит в увеличении всасывания из кишечника железа.

Усиленное всасывание железа ведет к прогрессивному увеличению его концентрации в организме. В норме у взрослого человека в организме находится 3-5 граммов железа. Остальное железо (которое образуется посредством разрушения постаревших эритроцитов) снова используется организмом.

Основную роль во всасывании железа играют клетки (энтероциты) двенадцатиперстной кишки. В процессе всасывания принимает участие так называемый транспортер DMT-1 – это белок, который переносит железо из просвета кишечника в энтероцит. Затем микроэлемент транспортирует апотрансферин – белок, который переносит его в печень.

В печени железо связывается с другим белком-переносчиком – трансферином. В норме трансферин насыщен железом на 33%. При гемохроматозе процент насыщения трансферина — 100%.

Основные причины увеличения количества железа в организме человека:

  • Наследственный гемохроматоз: мутации в гене HFE; мутации 2 рецептора белка трансферина (передается по аутосомно-рецессивному типу); мутации других переносчиков железа; ранний гемохроматоз (у детей).
  • Вторичный гемохроматоз. Вторичные причины, приводящие к увеличению железа: Талассемия – заболевание, при котором поражается различные цепи глобина. При данном заболевании происходит разрушение большого количества эритроцитов. При этом выделяется гемоглобин, который разрушается до различных метаболитов, и высвобождается железо. Печеночные заболевания (алкогольный гепатит, хронический вирусный гепатит B и С, порфирия и др.
  • Увеличение железа вследствие введения внутривенных препаратов: переливание крови (чужеродные эритроциты живут много меньше, чем свои, и разрушаясь, выделяют железо); вливание железа; постоянный гемодиализ.

Что же происходит с органами и тканями при гемохроматозе? Самым характерным изменением со стороны печени и других органов является фиброз.

При фиброзе происходит уплотнение тканей органов, появление рубцовых изменений. Фиброз постепенно переходит в цирроз. При правильном лечении фиброз может быть обратим. При циррозе происходит необратимое замещение клеток органов фиброзной тканью.

Главным последствием цирроза, как правило, является значительное снижение функции печени.

Симптомы гемохроматоза

Пациенты, которые выявлены на начальных стадиях заболевания, не предъявляют жалоб. На ранних стадиях заболевания появляется слабость, недомогание. На более поздних стадиях отмечают признаки поражения отдельных органов:

  1. Пигментация кожных покровов (лицо, передняя часть предплечья, верхняя часть кисти, область пупка, сосков и наружных половых органах). Данный симптом встречается в 90% случаев. Пигментация кожи объясняется отложением гемосидерина, и отчасти меланина. Гемосидерин – темно-желтый пигмент, состоящий из окиси железа. Он образуется после распада гемоглобина и последующего разрушения белка ферритина. При накоплении большого количества гемосидерина кожа принимает бурый или бронзовый оттенок.
  2. Отсутствие волос на лице и туловище.
  3. Боли в области живота разной интенсивности, не имеющие определенной локализации. Этот симптом встречается в 30-40% случаев. Боль в животе часто сопровождается диспепсическими расстройствами.
  4. Диспепсический синдром включает в себя несколько симптомов: тошнота, рвота, диарея, отсутствие аппетита. Тошнота – неприятное ощущение в области желудка или по ходу пищевода. Тошнота, как правило, сопровождается головокружением, слабостью. Рвота – рефлекторный акт, при котором происходит извержение содержимого желудка через рот. Рвота происходит из-за сильного сокращения мышц брюшного пресса. Диарея – состояние, при котором учащается стул (более 2 раз в сутки). Кал при диарее становится водянистым (жидким).
  5. Наличие у пациента сахарного диабета. Сахарный диабет — это эндокринное заболевание, при котором происходит стабильное (долговременное) увеличение количества сахара (глюкозы) в крови. Существует множество причин, приводящих к сахарному диабету. Одна из них — это недостаточная секреция инсулина. При гемохроматозе из-за накопления в поджелудочной железе большого количества железа, происходит разрушение нормальных клеток органа. Впоследствии образуется фиброз — нормальные клетки железы заменяются соединительными клетками, её функция снижается (не производит инсулин). Сахарный диабет встречается в 60-80% случаев.
  6. Гепатомегалия – увеличение размеров печени. В данном случае происходит из-за накопления железа. Встречается в 65-70% случаев.
  7. Спленомегалия – патологическое увеличение размеров селезенки. Встречается в 50-65% случаев.
  8. Цирроз печени – это диффузно-прогрессирующие заболевание, при котором здоровые клетки органа заменяются фиброзной тканью. Цирроз печени встречается в 30-50% случаев.
  9. Артралгия – болезненность в области суставов. Часто при гемохроматозе поражаются межфаланговые суставы 2 и 3 пальцев. Постепенно начинают поражаться другие суставы (локтевые, коленные, плечевые и редко тазобедренные). Среди жалоб отмечается ограничение движений в суставах, а иногда — их деформация. Артралгия встречается в 44% случаев. Рекомендуется консультация ревматолога.
  10. Сексуальные нарушения. Чаще всего из сексуальных нарушений отмечается импотенция — встречается в 45% случаев. Импотенция – заболевание, при котором мужчина не может совершить нормальный половой акт, или совершает его не в полном объеме. Рекомендуется консультация сексопатолога. У женщин возможна аменорея в 5-15% случаев. Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 или более месяцев. Рекомендуется консультация гинеколога.

Редко встречаются такие нарушения, как гипопитуитаризм (недостаток одного или более гипофизарных гормонов), гипогонадизм (недостаточное количество половых гормонов).

Сердечно-сосудистые патологии (аритмии, кардиомиопатии) встречаются в 20-50% случаев. Аритмия – состояние, при котором происходит нарушение ритма сердца. Кардиомиопатия – заболевания сердца, при котором поражается миокард. В случае появления подобных жалоб рекомендуется получить консультацию кардиолога.

Существует так называемая классическая триада при гемохроматозе: цирроз печени, сахарный диабет и пигментация кожи. Такая триада появляется, как правило, когда концентрация железа достигает 20 грамм, что превышает физиологическую норму в 5 раз.

Диагностика гемохроматоза

  • Беседа у врача. Доктор расспросит вас о жалобах. Особенно углубленно остановится на вопросе — болел ли кто-нибудь из родственников похожим заболеванием.
  • Осмотр. При осмотре врач обратит свое внимание на цвет кожи (наличие пигментации). Также врача будет интересовать отсутствие на лице и туловище волос.
  • Пальпация (прощупывание) живота .Печень при пальпации увеличена, по консистенции слегка твердая, гладкая. Если болезнь уже дошла до стадии цирроза, то печень будет твердая и бугристая на ощупь. Также при пальпации правого подреберья возможна болезненность. При пальпации селезенки обнаруживается ее увеличение (в норме не пальпируется).
  • Анализы:
    1. При гемохроматозе общий анализ крови не показателен (не подтверждает диагноз). Он осуществляется для исключения анемии (снижения количества эритроцитов и гемоглобина).
    2. Биохимический анализ крови: наблюдается увеличение количества билирубина выше 25 мкмоль на литр; увеличение количества АЛАТ выше 50; увеличение АСАТ выше 47; в случае наличия сахарного диабета повышение количества глюкозы в крови выше 5.8.
    3. Динамические пробы для изучения метаболизма железа. Пробы проводятся с помощью принятия препарата дефероксамина. В случае позитивного теста (наличие заболевания) наблюдается выделение метаболитов железа с мочой (сидерурия).

Лечение гемохроматоза

Лечение следует осуществлять под строгим контролем гастроэнтеролога! Диета Основное правило в питании — это исключение продуктов, содержащих железо, а также веществ, которые увеличивают всасывание данного микроэлемента. Продукты, которые нужно исключить из рациона:

  1. Алкоголь необходимо строго исключить, поскольку он повышает всасывание железа, а также является ядовитым веществом для печени.
  2. Исключить курение, а также случаи пассивного курения (нахождение долгое время рядом с людьми, которые курят). Курение само по себе нарушает метаболизм, что значительно осложняет заболевание.
  3. Следует избегать чрезмерного употребления мучных продуктов, особенно черного хлеба. Ограничение употребления мясных продуктов (полное исключение не обязательно).
  4. Исключение из рациона почек, печени.
  5. Ограничение продуктов, содержавших большое количество витамина С. Аскорбиновая кислота значительно усиливает всасывание железа. Также не следует употреблять медикаменты, в состав которых входит витамин С.
  6. Следует исключить морские продукты, особенно крабы, омары, креветки и различные морские водоросли.

Рекомендуется употреблять черный чай и некрепкий кофе. В состав этих напитков входят вещества (танины), замедляющие усвоение железа. В остальном особенных ограничений и правил в приготовлении пищи не требуется.

  • Витаминотерапия

В начале лечения рекомендуется назначение витаминов группы В, витамина Е и фолиевой кислоты. Эти витамины усиливают выделение железа из организма. Кроме того, витамин Е — сильный антиоксидант. Он необходим, т.к. избыток железа в организме приводит к его окислению с выделением большого количества свободных радикалов.

На сегодняшний день существует только один эффективный немедикаментозный способ лечения гемохроматоза — флеботомия (кровопускание). Это лечебное мероприятие, которое состоит в извлечении некоторого количества крови из организма.

Кровопускание производят путём прокола вены и последующего слива крови (метод фактически ничем не отличается от донорства крови). После этого кровь обрабатывается. Такую кровь не используют как донорскую.

Параллельно в динамике отслеживают содержание гемоглобина. Периодически определяют концентрацию сывороточного ферритина (один раз в три месяца при выраженной, и один раз в месяц при умеренной перегрузке). Потом переходят на т.н. программу поддержания концентрации ферритина на вышеуказанном уровне.

Это также осуществляется с помощью флеботомии, но процедуры проводятся значительно реже. Количество процедур подбирается строго индивидуально.

  • Медикаментозное лечение

Лечение производится хелаторами (химические вещества, выводящие железо из организма). Применяют дефероксамин (десферал) — 1 грамм в сутки внутримышечно. Лечение этим препаратом недостаточно эффективно. При длительном применении возможно осложнение в виде помутнения хрусталика.

Осложнения и прогноз при гемохроматозе

Осложнениями гемохроматоза являются:

  1. Развитие печеночной недостаточности с циррозом печени. Цирроз – замена нормальной ткани печени на фиброзную соединительную ткань. Опасность цирроза состоит в том, что печень уже не может выполнять свои функции в полной мере. Нарушаются функции дезинтоксикации, синтеза различных белков и факторов свертывания.
  2. Сепсис – тяжелое осложнение, при котором бактерии и токсины попадают в кровь. При сепсисе возникает тяжелая интоксикация и значительное ухудшение состояния больного. Сепсис опасен еще и тем, что инфекция распространяется во все органы и системы.
  3. Гипогонадизм – заболевание, при котором происходит снижение выработки гонад (половых гормонов). Гипогонадизм приводит ко многим сексуальным нарушениям (импотенция, бесплодие). В данном случае гипогонадизм появляется из-за нарушений секреции гормонов гипофиза.
  4. Артропатия (болезнь суставов) – комплекс заболеваний, связанных с нарушением метаболизма в суставе.
  5. Различные дисфункции щитовидной железы. Чаще всего развивается гипофункция щитовидной железы. Это приводит к нарушению метаболизма белков и углеводов.
Читать еще:  Причины сильной головной боли в лобной части

В течение 10 лет 80% пациентов, больных гемохроматозом, остаются живыми. И только 50-70% больных остаются живыми в течение 20 лет после начала заболевания. Чем выше уровень железа в организме, тем хуже прогноз заболевания.

Профилактика гемохроматоза — Семейная анкета. Все члены семьи должны быть обследованы на концентрацию трансферина и ферритина. Если тесты дали положительные результаты, проводят биопсию печени. Строгий запрет на употребление алкоголя.

Гемохроматоз. Пигментный цирроз. Бронзовый диабет.

Врачи, лечащие заболевание

У этого заболевания множество названий, но за этой многоликостью прячется опасный враг. Заболевание относительно редкое и требующее исключительного опыта и особого подхода в терапии.

Гемохроматоз – (пигментный цирроз, бронзовый диабет) – HLA-ассоциированное полисистемное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, обусловленное генетическим дефектом, который приводит к повышенному всасыванию железа в ЖКТ.

Развитие заболевания связано с избыточным накоплением железа в организме, что проявляется поражением печени, поджелудочной железы, сердца, кожи, суставов, гипофиза.

В развернутой стадии заболевания наблюдаются такие симптомы, как: серые кожные покровы и коричневая пигментация (в области конечностей, лица, шеи и половых органов), сахарный диабет, цирроз печени, хроничечная почечная недостаточность артропатии, импотенция.

Диагноз гемохроматоза устанавливается на основании характерной клинической симптоматики, оценки параметров метаболизма железа (повышение уровней железа и ферритина сыворотки крови; снижение показателей общей железосвязывающей способности сыворотки и трансферрина); результатах генетического тестирования, данных биопсии печени.

Лечение гемохроматоза направлено на удаление из организма избыточного количества железа (с помощью кровопусканий, при применении дефероксамина) и на профилактику возникновения осложнений заболевания.

    Классификация гемохроматоза

Выделяют первичный и вторичный гемохроматоз:

    Первичный гемохроматоз (наследственный гемохроматоз).

Первичный (наследственный) гемохроматоз – заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся нарушениями метаболизма железа. Они заключаются в аномалии регуляции захвата железа клетками слизистой оболочки ЖКТ, что приводит к его неконтролируемой абсорбции и отложению в печени, коже, сердце, суставах, гипофизе с последующим повреждением клеток и разрастанием соединительной ткани. Как наследственное нарушение метаболизма железа, первичный гемохроматоз был впервые идентифицирован G.H. Sheldon (в 1922 г.). Наследственный гемохроматоз встречается с частотой 1,5-3:1000 населения.

В настоящее время известно 5 мутаций, детерминирующих появление этого заболевания.

Типы наследственного гемохроматоза:

    Гемохроматоз I типа (наследственный HFE-ассоциированный гемохроматоз).

Самая распространенная форма наследственного гемохроматоза (более 95% всех случаев) опосредована двумя мутациями в гене HFE, локализованном в 6-й хромосоме (локус 6p21.3): C282Y (замена цистеина в положении 282 на тирозин) и H63D (замена гистидина в положении 63 на аспарагин). Ген детерминирует синтез HFE-белка, который представляет собой гликопротеин (ММ= 37 235 дальтон), сходный по структуре с белками главного комплекса гистосовместимости 1 класса.

Мутации гена HFE приводят к усилению всасывания железа в ЖКТ и его накоплению в тканях организма, что приводит к нарушению функций печени, поджелудочной железы, сердца, гипофиза. Однако клинические проявления заболевания возникают только у половины гомозигот с мутацией C282Y.

Гемохроматоз II типа (ювенильный гемохроматоз).

Мутации при этом виде гемохроматоза расположены в гене HAMP, ответственном за синтез одного из белков, участвующих в метаболизме железа – гепсидина. Гепсидин синтезируется в печени. Он ингибирует абсорбцию железа в ЖКТ и тормозит мобилизацию этого микроэлемента из депо в печени. Во многих случаях при ювенильном гемохроматозе обнаруживаются мутации в гене, расположенном на 1 хромосоме (локус 1q21) и ответственном за синтез гемоювелина.

Ювенильный гемохроматоз встречается редко. Заболевание манифестирует в возрасте 10-30 лет.

Гемохроматоз III типа (наследственный HFE-неассоциированный гемохроматоз).

Генетическую основу заболевания составляют мутации гена HJV(локус 7q22), кодирующего синтез рецептора трансферрина-2 (TfR2). Клинические проявления у пациентов с гемохроматозами 2-го и 3-го типов идентичны. Было установлено, что рецептор трансферрина-2 является модулятором продукции гепсидина в ответ на избыток железа в организме. Поэтому у большинства гомозиготных пациентов с мутациями гена, кодирующего синтез рецептора трансферрина-2, уровни гепсидина крайне низкие.

Гемохроматоз IV типа (аутосомно-доминантный гемохроматоз).

Клиническая симптоматика аутосомно-доминантного гемохроматоза сходна с той, которая наблюдается при гемохроматозе 1-го типа: перегрузка организма железом, сопровождающаяся развитием цирроза печени, сахарного диабета, импотенцией (у мужчин) и аритмиями.

У пациентов обнаруживается мутация A77D (превращение аланина в аспарагиновую кислоту) в гене SLC40A1 (локус 2q32), кодирующем синтез транспортного белка ферропортина. Возраст начала заболевания превышает 60 лет у мужчин и 70 – у женщин. Отличительными клиническими чертами являются: раннее накопление железа в ретикулоэндотелиоцитах и значительное повышение уровня сывороточного ферритина ещё до повышения коэффициента насыщения трансферрина железом.

Перегрузка железом у новорожденных.

Неонатальный гемохроматоз – заболевание неустановленной этиологии. Характерной чертой клинической картины этого типа гемохроматоза является печеночная недостаточность у новорождённых. Кроме того, наблюдается задержка внутриутробного развития.

Болезнь быстро прогрессирует, приводя к смертельному исходу вскоре после рождения.

Вторичный гемохроматоз возникает при избыточном поступлении в организм железа (при длительном неконтролируемом лечении препаратами железа, при повторных частых переливаниях крови).

Существует несколько видов вторичного гемохроматоза:

    Посттрансфузионный вторичный гемохроматоз.

Развивается у людей, которые переносят неоднократные массивные гемотрансфузии по поводу хронических анемий.

Алиментарный вторичный гемохроматоз.

К этой группе относятся пациенты с алкогольным циррозом печени, гемохроматозом африканского племени банту. Последний ранее назывался гемосидероз Банту. Его причиной является длительное и избыточное поступление в организм железа с алкогольными напитками, изготавливаемыми в специальных железных сосудах.

Метаболический вторичный гемохроматоз.

Развивается вследствие нарушений метаболизма железа при промежуточной талассемии, у больных циррозом печени после операции портокавального шунтирования, при хронических вирусных гепатитах В и С, при неалкогольном стеатогепатите, при закупорке протока поджелудочной железы, кожной порфирии, при злокачественных новообразованиях.

Вторичный гемохроматоз смешанного происхождения.

Возникает при большой талассемии и некоторых видах дизэритропоэтической анемии.

Профилактика

Меры первичной профилактики гемохроматоза не существуют.

Важно как можно раньше установить диагноз, так как лечение гемохроматоза методом кровопусканий позволяет отсрочить или предотвратить появление цирроза печени и увеличить продолжительность жизни пациентов.

С этой целью проводится семейный и популяционный скрининг. В ходе проведения скрининга было установлено, что 78% мужчин (средний возраст 42 года) и 36% женщин (средний возраст 39 лет), являющихся родственниками пациентов с гемохроматозом, являются гомозиготными носителями мутации C282Y и имеют признаки перегрузки железом.

Первичное обследование всех родственников первой степени родства больного гемохроматозом проводится до достижения ими возраста 20 лет путем определения сывороточных показателей метаболизма железа (уровней железа, ферритина, трансферрина, общей железосвязывающей способности сыворотки, коэффициента насыщения ферритина железом).

При наличии лабораторных признаков нарушения метаболизма железа проводится генетическое тестирование с целью выявления мутаций C282Y и H63D.

Если пациент с гемохроматозом или его родственник в возрасте до 40 лет являются гомозиготными носителями мутации C282Y и у них выявлены лабораторные признаки нарушения метаболизма железа, то им рекомендуется проведение кровопусканий.

Если возраст пациента с гемохроматозом или его родственников больше 40 лет, и они являются гомозиготными носителями мутации C282Y, то им производится биопсия печени с целью установления степени ее перегрузки железом.

Биопсия печени проводится также при необходимости подтверждения диагноза и определения стадии заболевания.

Даже при отсутствии в биоптате данных за гемохроматоз родственники пациентов нуждаются в наблюдении с определением железосвязывающей способности сыворотки крови каждые 6-12 месяцев.

При первых признаках заболевания (коэффициент насыщения ферритина железом более 40%), показано проведение кровопусканий.

Симптомы гемохроматоза

Типичные симптомы гемохроматоза проявляются, когда уровень железа в организме достигает критической отметки в 20-40 грамм. Поскольку заболевание развивается очень медленно, то первые тревожные звоночки могут появиться, как правило, к 40-60 годам. На начальных этапах у больных наблюдаются:

  • повышенная утомляемость, слабость;
  • потеря веса;
  • снижение либидо;
  • боль в правом подреберье (характерный признак поражения печени);
  • болевые ощущения в суставах;
  • сухость и шелушение кожи.

Симптомами прогрессирующего гемохроматоза являются:

  • нездоровая пигментация кожи;
  • желтушный оттенок глазных белков;
  • выпадение волос на теле и голове;
  • деформация ногтевых пластин (становятся вогнутыми);
  • артропатия сначала мелких, а затем и крупных суставов с последующим нарушением их подвижности.

У женщин в этот период может наблюдаться задержка овуляции или полное прекращение месячных. В запущенных случаях – бесплодие. У мужчин отмечается аномальное увеличение молочных желез, атрофия яичек, а впоследствии – импотенция.

Диагностика гемохроматоза

Диагностика гемохроматоза осуществляется преимущественно лабораторными методами. Основными критериями для подтверждения данного диагноза являются определение уровня железа и железосодержащих белков в плазме крови, а также скорость выведения этого металла с мочой.

Очень часто также применяется биопсия печени и кожи с целью обнаружения специфического пигмента гемосидерина, выделяющегося при распаде гемоглобина.

В отдельных случаях, когда имеет место поражение внутренних органов, врач может назначить ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ печени, рентгенографию суставов и др.

Лечение гемохроматоза

Лечение гемохроматоза – процесс длительный и сложный, осуществляемый в течение всей жизни больного. О полном выздоровлении в данном случае речь не идет, однако при современном уровне развития медицинской науки течение болезни можно существенно замедлить и тем самым облегчить состояние пациента.

При этом заболевании на стадии манифестации с системным накоплением железа (почки, печень, поджелудочная железа, сердце, суставы и другие органы) продолжительность жизни может составлять 4-5 лет. Если же гемохроматоз вовремя диагностировать и помешать его развитию, то течение заболевания в большинстве случаев доброкачественное и может протекать в стадии компенсации десятки лет.

  • Кровопускание / гирудотерапия (лечение пиявками). Эти радикальные методы, широко применяющиеся уже не одно столетие, актуальны и по сей день. Поскольку сам организм не способен избавиться от излишков железа, то дедовские способы оказываются как нельзя кстати.

Поначалу у больного сливают по 0,5 литров крови еженедельно, при этом осуществляя контроль за его состоянием. Как только у пациента возникают первые признаки анемии, процедуру выполняют реже, а при необходимости делают перерыв на 3 месяца. Заканчивается курс кровопускания, когда результаты биопсии печени показывают оптимальное содержание железа в тканях этого органа.

  • При терапии гемохроматоза обязательно применяется плазмаферез, в процессе которого из плазмы крови удаляются токсические вещества. Схожим образом осуществляется и процедура гемосорбции, при которой больному вводится специальный сорбент, поглощающий токсины и выводящийся затем из организма естественным образом.
  • Медикаментозная терапия гемохроматоза заключается в использовании специальных препаратов, связывающих ионы железа и мешающих ему усваиваться в организме.
  • Лечение гемохроматоза предполагает также назначение специальнойдиеты, при которой больному настоятельно рекомендуется исключить из рациона главные пищевые источники железа: мясо, печень, яблоки шпинат, гречка и ряд других. Это правило распространяется также на различные препараты и мультивитаминные комплексы, обогащенные железом или витамином С. Последний способствует лучшему усвоению этого металла в тонком кишечнике, что для больных гемохроматозом крайне нежелательно.
Читать еще:  Ноющая боль в области сердца – что это может быть?

Поскольку гемохроматоз является генетически обусловленным заболеванием, стопроцентной защиты от него не существует в принципе. Единственный способ обезопасить себя от его разрушительного влияния – регулярно проходить медицинское обследование и сдавать соответствующие анализы. Особенно это касается тех, у кого есть ближайшие родственники с подобным синдромом.

Гемохроматоз как фактор развития суставных патологий

Гемохроматоз впервые был описан Ф. Реклингаузеном в 1889 г. Заболевание характеризуется выраженным накоплением железа, большая часть которого откладывается в паренхиматозных органах — печени и поджелудочной железе. Железо также может накапливаться в сердце, суставах или эндокринных органах.

Первичный, или наследственный, гемохроматоз — гомозиготное рецессивное наследственное заболевание, вызванное повышенным всасыванием железа. Вторичный, или приобретенный, гемохроматоз — это накопление железа в тканях в результате парентерального введения препаратов железа (обычно в форме трансфузий) или по другим причинам. Мы будем использовать термин «гемохроматоз» для обозначения наследственного заболевания, а термин «гемосидероз» — для приобретенного.

Общий пул железа в организме взрослого человека в норме варьирует от 2 до 6 г. Приблизительно 0,5 г железа аккумулируется в печени, а 98% из этого количества накапливается в гепатоцитах. При гемохроматозе общее количество железа в организме может достигать 50 г, при этом более 30% его накапливается в печени. Для гемохроматоза характерны следующие признаки:
железо накапливается в течение всей жизни, а повреждения, вызываемые повышенным содержанием железа, прогрессируют медленно, поэтому заболевание обычно манифестирует в возрасте 40-60 лет;
– среди больных преобладают мужчины (соотношение мужчин и женщин составляет 5-7:1). Клинические симптомы заболевания у мужчин проявляются значительно раньше. Это частично связано с тем, что у женщин накопление железа происходит медленнее из-за его физиологической потери (менструации, беременность);
– при развернутой картине заболевания мелкоузловой цирроз печени выявляют у всех пациентов, сахарный диабет — у 75-80% больных, гиперпигментацию кожи — у 75-80% пациентов.

а) Патогенез. Поскольку в организме человека отсутствуют механизмы регуляции выведения железа, уровень его полностью зависит от интенсивности всасывания в кишечнике. При гемохроматозе всасывание железа, поступающего с пищей, аномально возрастает, что приводит к постепенному накоплению железа (0,5-1,0 г в год) преимущественно в печени. Болезнь проявляется клинически после накопления в организме 20 г железа. Высокая концентрация железа оказывает прямое токсическое воздействие на ткани организма за счет:
(1) перекисного окисления липидов под действием свободных радикалов, катализируемых ионами железа;
(2) стимуляции образования коллагена путем активации звездчатых клеток печени;
(3) взаимодействия АФК и железа с ДНК, что приводит к необратимому повреждению клетки или предрасполагает к развитию ГЦК.

При обратимом повреждении клеток удаление избытка железа в ходе лечения способствует восстановлению функции пораженной ткани.

Основным регулятором всасывания железа является белок гепсидин (пептид, экспрессируемый в печени, LEAP1), кодируемый геном НАМР и обладающий антимикробной активностью. Гепсидин вырабатывают гепатоциты в виде пропептида, состоящего из 84 аминокислот, затем он расщепляется на активный белок, содержащий 25 аминокислот, и мелкие циркулирующие полипептиды, состоящие из 20 и 23 аминокислот. Транскрипция гепсидина усиливается под влиянием провоспалительных цитокинов и железа, а снижается при дефиците железа, гипоксии и неэффективном эритропоэзе. Гепсидин связывается с белком клеточного канала выведения железа ферропортином, вызывая его интернализацию и протеолиз, что препятствует высвобождению железа из макрофагов и клеток тонкой кишки. Так гепсидин снижает уровень железа в плазме крови. Таким образом, дефицит гепсидина приводит к повышению концентрации железа в плазме.

Регулируют содержание гепсидина и другие белки, участвующие в метаболизме железа, а именно:
(1) гемоювелин (HJV), который экспрессируется в печени, сердце и скелетных мышцах;
(2) рецептор трансферрина 2-го типа (TfR2), который в большой концентрации содержится в гепатоцитах и способствует поглощению связанного с трансферрином железа;
(3) белок HFE, продукт гена гемохроматоза.

Отсутствие экспрессии гепсидина из-за мутации его гена, а также генов HJV, TfR2 и HFE приводит к развитию гемохроматоза. Среди этих мутаций самыми частыми являются мутации гена HFE. Мутации генов НАМР и HJV приводят к развитию тяжелого наследственного гемохроматоза, известного как ювенильный гемохроматоз. Мутации генов HFE и TfR2 являются причиной классического наследственного гемохроматоза взрослых, более легкого заболевания по сравнению с ювенильным гемохроматозом. Мутации гена FPN вызывают болезнь накопления железа. Точный механизм, посредством которого белки HFE, HJV и TfR2 регулируют активность гепсидина и ферропортина, еще предстоит выяснить. Недавно было установлено, что сериновая протеаза (TMPRSS6) является рецептором железа и подавляет экспрессию НАМР.

Гемосидероз взрослых практически всегда ассоциируется с мутацией гена HFE, который локализуется на коротком плече 6-й хромосомы в локусе 6р21.3, вблизи локуса гена HLA. Ген HFE кодирует синтез веществ, подобных молекулам HLA класса I, которые регулируют всасывание в тонкой кишке поступающего с пищей железа. Самой частой мутацией гена HFE является замена аминокислоты цистеин на тирозин в позиции 282 (C282Y) вследствие простой замены гуанина (G) на аденин (А) в нуклеотидной последовательности 845 (G845A). Такая мутация инактивирует белок и присутствует у 70-100% пациентов с диагнозом «наследственный гемохроматоз». Еще одной частой мутацией является H63D (замещение гистидина в позиции 63 на аспартат). У гомозигот с H63D и гетерозигот со смешанной мутацией C282Y/H63D отмечается лишь незначительное накопление железа.

Мутация C282Y обычно определяется у представителей европеоидной расы, тогда как мутация H63D распространена повсеместно. Частота гомозиготной мутации C282Y составляет 0,45% (1 на 220 человек), а гетерозиготной — 11%, что делает гемохроматоз одним из наиболее частых наследственных заболеваний человека. Однако пенетрантность этого заболевания очень низка даже у лиц с гомозиготной мутацией C282Y, т.е. даже при наличии генетического дефекта заболевание развивается далеко не у всех.

Обмен железа в организме

б) Морфология. Морфологические изменения при наследственном гемохроматозе:
(1) отложение гемосидерина (по мере снижения интенсивности) в печени, поджелудочной железе, миокарде, гипофизе, надпочечниках, щитовидной и паращитовидных железах, суставах и коже (определяется при окрашивании берлинской лазурью или с помощью атомно-абсорбционной спектрометрии);
(2) цирроз печени;
(3) фиброз поджелудочной железы.

В печени на начальных стадиях заболевания железо выявляется в виде желтовато-золотистых гранул гемосидерина в цитоплазме перипортальных гепатоцитов, которые окрашиваются берлинской лазурью в синий цвет. По мере накопления железа отмечаются прогрессирующее вовлечение в процесс остальных гепатоцитов дольки, а также пигментация эпителия протоков и клеток Купфера. Железо обладает прямым гепатотоксическим эффектом, при этом характерно отсутствие воспаления. На этой стадии заболевания печень обычно несколько увеличена в размерах, плотная, цвета темного шоколада. Фиброзные септы образуются медленно, но в конечном итоге в интенсивно пигментированной печени формируется мелкоузловой цирроз.

Стандартом определения уровня железа в печени является биохимический метод. В норме содержание железа в ткани печени составляет менее 1000 мкг на 1 г сухой массы органа. У взрослых с наследственным гемохроматозом концентрация железа в ткани печени превышает 10 тыс. мкг на 1 г сухой массы органа. Содержание железа в ткани печени более 22 тыс. мкг на 1 г сухой массы сопровождается развитием фиброза и цирроза.

Поджелудочная железа становится интенсивно пигментированной, в ней наблюдаются диффузный интерстициальный фиброз, а также атрофия паренхимы. Гемосидерин выявляется в ацинарных клетках и в клетках островков Лангерганса, а иногда и в интерстициальной фиброзной строме. Сердце часто увеличено в размерах, в кардиомиоцитах присутствуют гранулы гемосидерина, придающие миокарду коричневый цвет. Может развиваться незначительный интерстициальный фиброз. Пигментация кожи только частично обусловлена отложением гемосидерина в макрофагах и фибробластах дермы, в основном же пигментация является результатом повышенной продукции меланина в эпидермисе. Комбинация механизмов пигментации обусловливает характерный аспидно-серый цвет кожи. При отложении гемосидерина в синовиальной оболочке суставов может развиться острый синовиит. Избыточное отложение пирофосфата кальция приводит к повреждению суставного хряща и полиартриту (псевдоподагре). Яички могут быть уменьшены в размерах или атрофичны, однако выраженная пигментация отсутствует. В данном случае атрофия является вторичной и возникает вследствие снижения уровня гонадотропина и тестостерона из-за нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Гистологические признаки наследственного гемохроматоза (ранняя стадия болезни, при которой структура печени не изменена).
Темнокоричневые гранулы железа в гепатоцитах при окрашивании гематоксилином и эозином (А) и синие при окрашивании берлинской лазурью (Б).

в) Клинические признаки. Классический наследственный гемохроматоз чаще возникает у мужчин и редко манифестирует в возрасте до 40 лет. Основные проявления: гепатомегалия, боль в животе, пигментация кожи (особенно на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей), нарушения гомеостаза глюкозы или сахарный диабет вследствие разрушения островков поджелудочной железы, нарушение функции сердца (аритмия, кардиомиопатия) и атипичный артрит. Некоторые пациенты предъявляют жалобы, обусловленные гипогонадизмом (например, аменорея у женщин, импотенция и снижение либидо у мужчин). Классическая триада симптомов — пигментный цирроз печени с гепатомегалией, пигментация кожи и сахарный диабет — может отсутствовать вплоть до самой поздней стадии заболевания. Смерть может наступить в результате цирроза печени, поражения сердца и ГЦК. Риск развития ГЦК у лиц с гемохроматозом в 200 раз выше, чем в общей популяции, при этом лечение, направленное на снижение концентрации железа, не снижает риска развития опухоли.

Читать еще:  Симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности

К счастью, гемохроматоз легко диагностировать задолго до необратимого повреждения тканей. Для этого используют скрининговые методы: лабораторный анализ для выявления очень высоких концентраций железа и ферритина в сыворотке крови (при исключении других причин накопления железа в организме) и биопсию печени (по показаниям). Важен скрининг членов семьи пробанда. У гетерозигот также отмечается повышенное накопление железа, однако концентрация его не достигает того уровня, при котором происходит выраженное повреждение тканей. В настоящее время у большинства пациентов гемохроматоз диагностируют на субклинической, прецирротической стадии благодаря рутинному исследованию концентрации железа в сыворотке крови. Таким пациентам проводят регулярные кровопускания, что не влияет на продолжительность их жизни.

Гемохроматоз новорожденных (также называемый врожденным гемохроматозом) является заболеванием неизвестной этиологии, проявляющимся тяжелым поражением печени и выраженным внепеченочным отложением гемосидерина. Гемохроматоз новорожденных не относят к наследственным заболеваниям, поскольку повреждение печени у новорожденного, приведшее к накоплению гемосидерина, произошло еще внутриутробно и может быть связано с поражением печени плода иммунной системой матери. Для постановки правильного диагноза необходимо обнаружение внепеченочных отложений гемосидерина в биоптате слизистой оболочки щеки. Проводят симптоматическую терапию, а в тяжелых случаях — трансплантацию печени.

Самыми частыми причинами гемосидероза являются заболевания, сопровождающиеся неэффективным эритропоэзом, в частности тяжелые формы талассемии и миелодиспластические синдромы. При этих заболеваниях избыток железа возникает не только вследствие гемотрансфузий, но также в результате его повышенного всасывания. Сами по себе регулярные переливания крови в течение длительного периода времени (как у пациентов с хронической гемолитической анемией) также могут приводить к развитию системного гемосидероза и повреждению паренхиматозных органов. Алкогольный цирроз печени часто сопровождается умеренным повышением концентрации железа в клетках печени. Этот процесс является этанол-индуцированным перераспределением железа, а общее количество железа в организме возрастает незначительно. Более редкие формы накопления железа, напоминающие наследственный гемохроматоз, в частности сидероз банту, наблюдаются у жителей Африки, проживающих в регионах южнее Сахары. Заболевание развивается в результате употребления в большом количестве алкогольных напитков, брожение которых проходит в железной посуде. Кроме того, в этих популяциях возможны генетические нарушения, например мутации FPN. Наконец, к накоплению железа в гепатоцитах также могут приводить хронические гепатиты В и С.

Гемохроматоз как фактор развития суставных патологий

В организме железо скопляется рассеянно. Однако в отдельных органах оно откладывается в большем количестве, тем самым создавая преобладающую симптоматологию. Триада: меланодермия, цирроз печени и бронзовый диабет отмечается в большинстве случаев заболевания, либо в совокупности, либо с преобладанием некоторых элементов. К этим признакам присоединяется, с различными частотой и интенсивностью тетрада, состоящая из сердечных, эндокринных, пищеварительных и суставных расстройств.

1. Периоды скрытого течения и проявления гемохроматоза. Поскольку болезнь носит наследственный характер, скопление железа начинается в ранние сроки, видимо вскоре после рождения. Однако первые симптомы проявляются лишь после достижения определенного порога накопления железа в отдельных органах, что способствует началу клеточнометаболического расстройства. Следует отметить, что в практике внутренней медицины, скрытое и нехарактерное течение этого заболевания особо выделяется. В принципе первые проявления болезни наблюдаются после 40 лет, но более часто к 50 годам жизни.

Первая стадия болезни отличается длительным периодом переносимости, при этом ихсодные симптомы столь нехарактерны, что, даже после появления первых субъективных признаков, таких как, утомленность, постепенное ухудшение общего состояния, отсутствие инициативы, понижение мужественности и пр. врач затрудняется найти им какое-либо объяснение на протяжении нескольких лет.

Окраска кожи, относящаяся к объективным признакам, также весьма лукавая и лишь с опозданием привлекает внимание окружающих. Гипотрофию яичек трудно определить на этой стадии. Первыми признаками внутренних органов являются, наиболее часто, проявления печени. В единичных случаях клиническая картина во всей совокупности складывается в течение нескольких месяцев при развитии сопутствующих заболеваний.

2. Период разгара гемохроматоза. В симптоматологии отражается выраженный клинический полиморфизм в связи с чрезмерной нагрузкой железом нескольких органов. До образования полной клинической картины наблюдаются неполные переходные формы, при которых хронологическая последовательность синдромов не подчиняется каким-либо постоянным правилам. Вопреки рассеянности скопления железа, этот процесс одинаково поражает все органы.

Наибольшее скопление наблюдается в печени и поджелудочной железе, на втором месте находятся сердечная мыщца и железы внутренней секреции (в частности яички) и лишь в малом количестве выявляется в селезенке, лимфатических узлах, хрящах, скелете, синовиальных оболочках, пищеварительном тракте, дыхательном и выделительном аппаратах. В отличие от сердечной мышцы в скелетной мускулатуре скопляется небольшое количество железа, а в нервной системе наименьше всего, иногда даже она остается незатронутой. Клинические признаки соответствуют распределению железа в тканях и органах больного.

а) Пигментация покровов и слизистых оболочек при гемохроматозе. Окраска кожи одно из ранних проявлений, составляющих клиническую «триаду» болезни более чем в 90% случаев. Ее обусловливает накопление двух пигментов — меланина, негеминного пигмента (лишенного железа), окрашивающего кожу в напоминающий сланец синевато-серый оттенок, и гемосидерина железистого негеминного пигмента, придающего коже грязно-коричневый цвет.

Окраска общая, однако преимущественно наблюдается на непокрытых участках кожи (лицо, затылок, ладонь), также на слизистой оболочке половых органов, вокруг промежности и подкрыльцовой зоны. Покровы блестящие, сухие, шелушатся, причем последнее явление делает окраску более выраженной, поскольку в глубоких слоях отложение пигментов интенсивнее. В сочетании с алкоголизмом окраска усиливается; отдельные больные предъявляют жалобы на острый зуд кожи.

б) Поражения печени при гемохроматозе. К 25—30 годам развивается прогрессирующая гепатомегалия, которая, в отдельных случаях, достигает пупочной линии. Прощупывание выявляет твердую, равномерную и неболезненную печень с заостренным нижним краем. Долгое время гепатомегалия переносится хорошо, без таких осложнений, как желтуха, увеличение размеров селезенки, побочное кровообращение и синдром водяночного скопления. В дальнейшем сидероз печени превращается в истинный цирроз, не отличаясь от тяжелых форм атрофического цирроза. После такого длительно скрытого периода происходит крутой поворот в направлении быстрой декомпенсации.

Лапароскопия и макроскопическое исследование при вскрытии выявляют крупную печень цвета ржавчины с оттенком охры («старой меди»), слегка уплотненную, на вид гладкую или зернистую (как это бывает при устарелых узелковых формах). На очень далеко зашедших стадиях болезни печень оттягивается за реберный край и атрофируется. В отдельных случаях массивная пигментация железом резко противоположна слабой окраски кожи и даже нормальной сидеремии (Piguet).

в) Поражения поджелудочной железы при гемохроматозе. По значению накопляемого количества железа поджелудочная железа занимает третье место. Сахарная болезнь представляет собой позднее осложнение гемохраматоза поджелудочной железы. Начало вкрадчивое но заболевание можно определить с помощью реакции на сахар крови с нагрузкой. Со временем сахарная болезнь усугубляется, приобретая «слабый», кетозо-килсый вид, при этом для восстановления равновесия в организме, в некоторых случаях требуется назначение крупных доз инсулина, в других — диабет оказывается устойчивым к этому препарату.

Описаны случаи тяжелой формы диабета, изменившего сидеремию и насыщаемость сидерофилина, которые парадоксально, вопреки массивной окраске тканей на повторных контрольных исследованиях, отражали нормальное состояние. С восстановлением нарушенного диабетом равновесия и уменьшением гемохроматоза показатели сидеремии и насыщаемости сидерофилина увеличивались, несмотря на наблюдаемое клиническое улучшение (Симон и сотр.).

г) Сердечные проявления гемохроматоза. Железо довольно часто проникает в сердечную мышцу, которая, с этой точки зрения, составляет единичное явление для мускулатуры. До сорокалетнего возраста миокардоз переносится легко, но затем появляются признаки венечного склероза (околосердечные боли) и склероза сердечной мышцы. Со временем это переходит в обшую сердечную недостаточность, исцеление которой сложное дело.

На поражение сердца указывают определенные ЭКГ изменения, причем наиболее ранними признаками являются низкий вольтаж, удлинение интервала Р—Q, нарушение реполяризации, инверсия волны Т; в иных случаях отмечается расстройство ритма (экстрасистолы, мерцание предсердий) и даже блок ножки пучка Гисса (Choussat, Marty и сотр.).

д) Поражения органов внутренней секреции при гемохроматозе. Нарушения отмечаются в ряде эндокринных органов, однако, при гемохроматозе скопление этого металла в поражаемых железах неодинаково (Velcke).

Поражение гонад. Среди альтерационных изменений эндокринного характера наиболее частым и явным представляется поражение яичек. Отдельными авторами установлен разный коэффициент частоты этих расстройств. Так, по Finch они составляют 10—20% случаев, по Justin и Besancon 34,5%, по Girard 55%, по Albeaux и Fernet 84%, а по Marble и Baily 100%.

У молодых наблюдается несоразмерный возрасту инфантилизм и «феминизирующий» аспект (гинекомастия, сокращение оволосения и пр.). Даже после наступления половой зрелости наблюдаются выпадение волос в лобковой и подмышечной зонах, скудная борода и аспект первородного пушка на голове (тонкие и мягкие волосы). У взрослых сокращается либидо и рано наступает полное половое бессилие. Морфологически яички атрофируются (обратное развитие до размеров зерна фасоли). Поражение яичников менее известно, видимо по причине редкости заболевания женщин гемохроматозом.

Поражение иных желез. Mac Donald и Mallory отметили наличие отложений железа в передней доле гипофиза в пропорции 86%, однако клинические проявления (гипофизарной недостаточности) значительно реже. Что касается поражения других желез видимо это объясняется их зависимостью от передней доли гипофиза. Поражение коры надпочечников способствует усугублению астении и понижению артериального давления, но степень ее поражения нелегко определить по причине симптоматического взаимодействия с другими органами (недостаточность печени, сахарный диабет, недостаточность яичек и пр.).

Что касается щитовидной железы, несмотря на частую перенагрузку железом, клинические проявления наблюдаются редко; наиболее часто выявляются признаки гипотиреоза.

е) Костносуставные проявления гемохроматоза. К суставным проявлениям относятся дегенеративная артропатия, воспалительный моно- или олигоартрит, хронический эволютивный полиартрит. По наблюдениям Дорфмана и сотр. клинические суставные проявления составляют примерно 44% и выражаются ложноподагрическими или простыми ревматическими приступами, в то время как рентгенологические — 38%. Среди рентгенологических аспектов преобладают следующие два — хондро-кальциноз суставов (особенно колена) и субхондральные изменения, при этом нередко наблюдается их сочетание.

ж) Проявления гемохроматоза пищеварительного характера. Боли в животе редкое явление. Они ощучщаются в надчревной области, правом или левом подреберьи, вокруг пупочной зоне и пр., причем иногда весьма резкие и сопровождаются тошнотой и рвотой.

з) Поздний период гемохроматоза. Прогрессивно или внезапно генуинный гемохроматоз усугубляется, преимущественно на определенных органах. Сопутствующая инфекция также составляет частую причину смерти таких больных.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector