Ixzi.ru

Атриовентрикулярная блокада 1, 2 степени и полная АВ-блокада

Атриовентрикулярные блокады – систематизация, диагностика, неотложная терапия

Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) являются проявлением патологии определенного уровня АВ-проводящей системы. От диагностической верификации уровня АВ-проводимости зависят рациональность терапии и прогноз АВ-блокады (дистальные поражения прогностически менее благоприятны).

I степень. Замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам: удлинение интервала PQ > 200 мс (0,2), комплекс QRS обычно узкий, соотношение Р и QRS равно 1:1.

II степень.

  • Тип Мобитц-1: прогрессивное удлинение интервала PQ с последующим «выпадением» комплекса QRS (периодика Самойлова-Венкебаха), комплексы QRS, соотношение Р и QRS > 1.
  • Тип Мобитц-2: «выпадение» комплекса QRS при стабильном интервале PQ, чаще узкие комплексы QRS, соотношение Р и QRS > 1, может быть 2:1, 3:1 и т.д.

При АВ-блокадах I степени и II степени первого типа обычно не требуется экстренных мероприятий. При АВ- блокадах II степени второго типа и полной АВ-блокаде необходимы следующие мероприятия:

  1. устранение и терапия возможных причин (инфаркт миокарда (ИМ), передозировка лекарственных средств, электролитные расстройства);
  2. назначение внутривенно 0,1-процентного раствора атропина 1 мл на 10 мл физиологического раствора, который может устранить нарушения АВ-проводимости, обусловленные гипертонусом блуждающего нерва, но не влияет на проводимость на уровне системы Гиса-Пуркинье, на ЭКГ регистрируется АВ-блокада с широкими комплексами QRS. Эффект атропина длится около трех часов;
  3. больным с АВ-блокадой II степени второго типа и полной АВ-блокадой на уровне системы Гиса-Пуркинье или сопровождающейся нарушениями гемодинамики или синкопальными состояниями показана временная эндокардиальная стимуляция.

III степень. Полная АВ-блокада (предсердные стимулы не проводятся на желудочки), зубцы Р и QRS регулярные, отмечается полная диссоциация возбуждения предсердий и желудочков. Ни один Р-зубец не связан с комплексом QRS, частота Р больше частоты QRS.

АВ-блокада I степени обычно не проявляется клинической симптоматикой. АВ-блокады II и III степени относительно редко не имеют клинических проявлений. При них возникает общая слабость, одышка, предобморочные и обморочные состояния.

Возможные причины АВ-блокад:

  • повышенный тонус n. vagus (эти формы характеризуются благоприятным прогнозом, нередко бессимптомным течением, регистрацией на ЭКГ узких комплексов QRS);
  • первичные заболевания проводящей системы;
  • поражения миокарда (ИМ, фиброз, аутоиммунное воспаление, инфильтрация, болезни накоплений и др.) с повреждением системы Гиса-Пуркинье (частое уширение и деформация комплексов QRS, неблагоприятный прогноз);
  • врожденные блокады;
  • медикаментозные воздействия (комбинация препаратов, угнетающих АВ-проводимость, бета-адреноблокаторы, АК, сердечные гликозиды и др.).

При наличии на ЭКГ ритма с узкими комплексами QRS — узкие комплексы QRS наблюдаются при проксимальных АВ-блокадах, имеющих благоприятный прогноз.

Необходимо отменить препараты, ухудшающие АВ- проводимость (антиаритмики, НПВС, стероидные гормоны, сердечные гликозиды и др.).

При блокадах на уровне АВ-соединения прогноз относительно благоприятный (узкие комплексы QRS, частота замещающего ритма более 4 в минуту).

Чем дистальнее блокада, тем хуже прогноз. Стойкая АВ-блокада II степени второго типа и полная АВ-блокада на дистальном уровне увеличивают летальность и обычно требуют имплантации постоянного ИВР вне зависимости от наличия или отсутствия симптоматики.

Интервал PQ > 0,28 с показателен для АВ-блокады на уровне АВ узла, интервал PQ 0,12 с характерна для АВ-блокады на уровне системы ножек пучка Гиса, 0,12 с). Причины развития АВ блокады II степени типа II — чаще кардиосклеротическое повреждение, окклюзия левой нисходящей артерии в острой стадии ИМ.

Полная АВ-блокада (АВ-блокада III степени). Полное отсутствие проведения импульса от предсердий к желудочкам, компенсируют это состояние выскальзывающие замещающие ритмы.

  • Широкие комплексы QRS — признак желудочкового замещающего ритма.
  • Для АВ узла характерна частота 40-50 импульсов в минуту.

Нижний ИМ. Полная АВ-блокада обычно носит преходящий характер, необходимо проведение реперфузионной терапии (введение тромболитика, ЧКА), которая приводит к восстановлению проводимости. Если нарушение проводимости сохраняются более семи дней, следует решить вопрос об имплантации постоянного кардиостимулятора.

Передний ИМ — неблагоприятный прогностический признак при возникновении полной АВ-блокады, являющейся следствием повреждения проводящей системы. Показана временная эндокардиальная стимуляция.

Неотложная помощь

Устранение и лечение возможных причин (ИМ, передозировка лекарственных препаратов, электролитные расстройства).

Назначение вгутривенно 0,1 -процентного раствора атропина 1 мл на 10 мл физиологического раствора. Обычно могут устраняться нарушения АВ-проводимости, обусловленные гипертонусом блуждающего нерва, но не влияют на проводимость на уровне системы Гиса-Пуркинье. Эффект атропина длится около трех часов.

Больным с синдромом Фредерика — сочетание АВ- блокады с фибрилляцией — трепетанием предсердий (блокада на уровне АВ-соединения с узкими или широкими комплексами QRS), сопровождающимся нарушениями гемодинамики или синкопальными состояниями, показана временная эндокардиальная стимуляция.

Лечение атриовентрикулярных блокад

АВ-блокада I степени до выяснения возможных причин обычно не требует специального лечения, необходимо динамическое наблюдение с повторной регистрацией ЭКГ и ХМ для исключения АВ-блокад более высоких степеней и возможных заболеваний ССС (ревматизм, миокардит и др.). при функциональном характере — коррекция вегетативного статуса: холинолитики (атропин, платифиллин), коринфар (10 мг 3-4 раза в сутки), беллоид (одна таблетка 3-4 раза в сутки), теопэк (1/4 таблетки 2-3 раза в сутки), изадрин (0,005 — под язык).

АВ блокада II степени типа Мобитц-1. Наблюдение, повторная регистрация ЭКГ и ХМ, коррекция вегетативного статуса: атропин, платифиллин, клоназепам.

При остром возникновении АВ-блокады с клиническими проявлениями и частым выпадением комплексов QRS:

  • 0,5 мл 0,1-процентного раствора атропина сульфата внутривенно медленно; затем 0,5-1,0 мг с интервалами 3 минуты до суммарной дозы 2 мг (под контролем монитора) или 0,5-1,0 мл 0,1-процентного раствора атропина сульфата подкожно 4-6 раз в сутки;
  • при неэффективности — осторожно! — инфузия изопреналина (Изадрина) со скоростью 0,5-5,0 мкг/мин. под контролем монитора (не вводить при остром ИМ!);
  • при неэффективности при остром переднем ИМ — временная ЭКС.

АВ блокада II степени типа Мобитц-2, прогрессирующая АВ-блокада и АВ-блокада III степени. При АВ-блокаде с широкими комплексами QRS (> 0,12 с) основного или замещающих ритмов — временная эндокардиальная ЭКС, лечение основного заболевания. Эффект возможен при приеме симпатомиметиков (изадрин), коринфара, беллоида.

При АВ-блокаде с клиническими проявлениями, но с узкими комплексами QRS ( 3 с, приступом Морганьи-Адамса-Стокса и (или) ЧСС 3 с;

  • АВ-блокада II степени типа Мобитц-2 без клинических проявлений;
  • АВ-блокада II степени или III степени, двухпучковая блокада, чередующаяся с полной АВ-блокадой при клинических проявлениях, обусловленных брадикардией (головокружение, стенокардия или ОКС, прогрессирующая ХСН, систолическая АГ);
  • АВ-блокада II или III степени с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмиков, что невозможно при сохранении нарушений АВ -проводимости;
  • АВ-блокада II степени или III степени с широкими комплексами QRS (> 0,12 с);
  • АВ-блокада I степени с увеличением интервала PQ(R) > 0,3 с.
  • Противопоказания к имплантации постоянного ЭКС:

    • АВ-блокада I степени и II степени типа Мобитц-1 без клинических проявлений;
    • медикаментозные АВ-блокады, при которых высока возможность стойкой регрессии нарушений АВ- проводимости.
    Читать еще:  Пять способов снять спазмы сосудов без лекарств

    Нарушения проводимости сердца (АВ-блокада)

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014

    27-я международная выставка “Здравоохранение”

    13-15 мая, Алматы, Атакент

    Получить бесплатный билет

    Выставка “Здравоохранение”

    13-15 мая, Алматы, Атакент

    Получить бесплатный билет

    Общая информация

    Краткое описание

    АВ блокада представляет собой замедление или прекращение проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Для развития АВ блокады уровень повреждения проводящей системы может быть разным. Это может быть нарушение проведения в предсердиях, АВ соединении и желудочках.

    Коды по МКБ-10:
    I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени
    I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени
    I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная
    I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
    I45.2 Двухпучковая блокада
    I45.2 Трехпучковая блокада
    I49.5 Синдром слабости синусового узла

    Сокращения, используемые в протоколе:
    HRS – Общество по изучению ритма сердца
    NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца
    АВ блокада – атрио-вентрикулярная блокада
    АД – артериальное давление
    АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
    ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла
    ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
    ВСАП – время синоаурикулярного проведения
    ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
    ИБС – ишемическая болезнь сердца
    Интервал HV – время проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье
    ИФА – иммуноферментный анализ
    ЛЖ – левый желудочек
    МПЦС – максимальная продолжительность цикла стимуляции
    ПСЦ – продолжительность синусового цикла
    ПЦС – продолжительность цикла стимуляции
    СА блокада – сино-атриальная блокада
    СН – сердечная недостаточность
    СПУ – синусно-предсердный узел
    ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
    ЧСС – частота сердечных сокращений
    ЭКГ – электрокардиограмма
    ЭКС – электрокардиостимулятор
    ЭРП – эффективный рефрактерный период
    ЭФИ – электрофизиологическое исследование
    ЭхоКГ – эхокардиография
    ЭЭГ – электроэнцефалография

    Дата разработки протокола: 2014 год

    Категория пациентов: взрослые и дети.

    Пользователи протокола: интервенционные аритмологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, кардиохирурги, педиатры, врачи скорой помощи, фельдшеры.

    – Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

    – Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID

    – Профессиональные медицинские справочники

    – Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID

    Классификация

    • АВ блокада III степени (полная атриовентрикулярная блокада, полная поперечная блокада) возникает, когда электрические импульсы от предсердий не проводятся на желудочки. В этом случае предсердия сокращаются с нормальной частотой, а желудочки сокращаются редко. Частота сокращений желудочков зависит от уровня, на котором находится очаг автоматизма.

    Синдром слабости синусового узла
    СССУ – нарушение функции синусового узла, проявляющееся брадикардией и сопровождающими её аритмиями.
    Синусовая брадикардия – снижение ЧСС менее на 20% ниже допустимой по возрасту, миграция водителя ритма.
    СА блокада представляет собой замедление (ниже 40 ударов в 1 минуту) или прекращение проведения импульса из синусового узла через синоатриальное соединение.

    Синдром тахикардии-брадикардии – сочетание синусовой брадикардии с суправентрикулярной гетеротопной тахикардией.

    Синус-арест представляет собой внезапное прекращение сердечной деятельности с отсутствием сокращений предсердий и желудочков в связи с тем, что синусовый узел не может генерировать импульс для их сокращения.

    Хронотропная недостаточность (некомпетентность) – неадекватное увеличение ЧСС в ответ на физическую нагрузку.

    Клиническая классификация АВ блокад

    По степени АВ блокады:
    • АВ блокада I степени

    • АВ блокада II степени
    – тип Мобитц I

    – тип Мобитц II
    – АВ блокада 2:1
    – АВ блокада высокой степени- 3:1, 4:1

    • АВ блокада III степени

    • Фасцикулярная блокада
    – Бифасцикулярная блокада
    – Трифасцикулярная блокада

    По времени возникновения:
    • Врожденная АВ блокада
    • Приобретенная АВ блокада

    По устойчивости АВ блокады:
    • Постоянная АВ блокада
    • Транзиторная АВ блокада

    Дисфункция синусового узла:
    • Синусовая брадикардия
    • Синус-арест
    • СА блокада
    • Синдром тахикардии-брадикардии
    • Хронотропная недостаточность

    Диагностика

    II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

    Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

    Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
    • ЭКГ;
    • Холтеровскоемониторирование ЭКГ;
    • Эхокардиография.

    Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
    При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:

    • общий анализ мочи;
    • микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;
    • биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
    • коагулограмма;
    • ИФА на ВИЧ;
    • ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;
    • группа крови, резус фактор;
    • обзорная рентгенография органов грудной клетки;
    • ФГДС;
    • дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);
    • консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.

    Минимальный перечень обследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
    • общий анализ крови (6 параметров);
    • общий анализ мочи;
    • микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;
    • биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
    • коагулограмма;
    • ИФА на ВИЧ;
    • ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;
    • группа крови, резус фактор;
    • обзорная рентгенография органов грудной клетки;
    • ФГДС;
    • дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);
    • консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.

    Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
    • ЭКГ;
    • Холтеровское мониторирование ЭКГ;
    • Эхокардиография.

    Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
    • массаж каротидного синуса;
    • проба с физической нагрузкой;
    • фармакологические пробы с изопротеренолом, пропронололом, атропином;
    • ЭФИ (проводится у пациентов с наличием клинических симптомов, у которых причина симптомов неясна; у пациентов с бессимптомной блокадой ветви пучка Гиса, если планируется проведение фармакотерапии, которая может вызвать АВ блокаду);

    При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:
    • рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника;
    • исследование глазного дна и полей зрения;
    • ЭЭГ;
    • 12/24 – часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов);
    • эхоэнцефалоскопия (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
    • компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
    • ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра- и интракраниальных сосудов);

    Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
    • измерение АД;
    • ЭКГ.

    Диагностические критерии

    Жалобы и анамнез – основные симптомы
    • Потеря сознания
    • Головокружение
    • Головные боли
    • Общая слабость
    • Установить наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию АВ блокады

    Читать еще:  Диагноз порок сердца его симптомы формы и последствия

    Физикальное обследование
    • Бледность кожных покровов
    • Потливость
    • Редкий пульс
    • Аускультативно – брадикардия, I тон сердца меняющейся интенсивности, систолический шум над грудиной или между верхушкой сердца и левым краем грудины
    • Гипотония

    Лабораторные исследования: не проводятся.

    Инструментальные исследования
    ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ (основные критерии):

    При АВ блокаде:
    • Паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R)
    • Признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS)

    При СССУ:
    • Паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P)
    • Увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р
    • Синусовая брадикардия
    • Отсутствие увеличения ЧСС при эмоционально/физической нагрузке (хронотропная недостаточность СПУ)

    ЭхоКГ:
    • Гипокинез, акинез, дискинез стенок левого желудочка
    • Изменение анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, систолической и диастолической функции левого желудочка

    ЭФИ (дополнительные критерии):

    Атриовентрикулярная блокада 2 степени

    Атриовентрикулярная блокада 2 степени — это патология ССС, суть которой заключается в прекращении или замедлении прохождения импульса от предсердий к желудочкам.

    Течение заболевания может быть бессимптомным либо сопровождаться такими клиническими признаками, как головокружение, слабость, снижение пульса, потеря сознания.

    Лечение может быть как консервативным, так и оперативным (вживление кардиостимулятора).

    Причины

    Такая патология, как АВ блокада 2 степени появляется в результате воздействия следующих причин:

    1. Повышение чувствительности блуждающего нерва. Может возникать из-за механического воздействия на нерв, болей.

    2. Прием кардиоактивных препаратов (бета-блокаторы, Дигоксин, препараты для купирования аритмии, некоторые антидепрессанты и ряд других). Эти средства воздействуют на АВ узел (опосредованно или напрямую), вызывая развитие блокады.

    3. Воспалительные заболевания:

    • ревматизм, ОРЛ;
    • миокардиты;
    • эндокардит;
    • болезнь Лайма.

    4. Инфильтративные патологии:

    • гемохроматоз;
    • амилоидоз;
    • злокачественные новообразования (множественная миелома и лимфомы);
    • саркоидоз.

    5. Расстройства обмена веществ и эндокринные патологии:

    • склеродермия;
    • гиперкалиемия;
    • ревматоидный артрит;
    • гипермагниемия;
    • дерматомиозит;
    • гипертиреоз;
    • коллагенозы (с поражением сосудов);
    • тиреотоксический паралич;
    • микседема.

    6. Другие заболевания:

    • острый инфаркт;
    • опухоли сердца;
    • травмы;
    • мышечные дистрофии;
    • оперативное вмешательство на сердце при врожденных пороках;
    • ночное обструктивное апноэ;
    • некоторые осложнения заболеваний ССС;
    • идиопатический возрастной фиброз сердечного скелета.

    У части пациентов АВ блокада 2 степени может передаваться по наследству.

    Различают следующие виды заболевания:

    • АВ блокада 2 степени 1 типа (другое название — Мобитц 1);
    • АВ блокада 2 степени 2 типа (другое название — Мобитц 2);
    • неполная АВ-блокада высокой степени.

    Также АВ блокада может быть:

    • стойкая блокада;
    • транзиторная АВ блокада 2 степени (другое название — преходящая АВ блокада 2 степени);
    • перемежающаяся блокада.

    Симптомы

    Клинические признаки заболевания зависят от степени повреждения АВ узла, причины возникновения блокады, наличия сопутствующих патологий ССС и их локализации.

    Вторая степень АВ блокады имеет более выраженные симптомы, чем ранняя форма заболевания. К одышке и слабости прибавляются такие клинические признаки, как:

    • замедление сердцебиения (чувство «замирания сердца»);
    • постоянная усталость и нежелание заниматься самыми элементарными делами;
    • слабо выраженные головные боли.

    Диагностика

    Диагноз ставится на основе данных анамнеза, осмотра пациента и данных ЭКГ. АВ блокада 2 степени на ЭКГ выглядит следующим образом:

    АВ блокада 2-й степени Мобитц 1 характеризуется тем, что интервал PQ удлиняется, но с каждым сердечным циклом все меньше. В конце концов, это приводит к тому, что интервал RR становится все короче и все заканчивается выпадением комплекса QRS.

    АВ блокада 2 степени Мобитц 2 на ЭКГ выглядит следующим образом:

    • интервал PQ всегда одинаковый, на часть импульсов предсердия не проводится, интервал РР при этом постоянен;
    • запущенная блокада характеризуется тем, что на каждый QRS приходится больше одного зубца Р, комплексы QRS при блокаде второго типа широкие.

    Лечение

    Прежде чем начать лечение АВ блокады 2 степени врач выясняет причины, вызвавшие развитие данной патологии.

    – Если причиной заболевания стал прием лекарственных средств, то нужно изменить их дозировку или перестать принимать совсем. Обычно этого достаточно для восстановления ритма сердца.

    – В остальных случаях назначается консервативное лечение, направленное на устранение основной патологии, вызвавшей блокаду. Если это сопутствующие заболевания сердца (в том числе и врожденные), то пациенту назначают курс атропина и бета — адреномиметиков.

    – При инфаркте, стенокардии, ИБС, миокардите показано введение Изадрина внутривенно.

    – При АВ блокаде, течение которой осложнено сердечной недостаточностью пациентам вводят Глюкагон, внутривенно. Если наблюдается застойная форма заболевания, то в схему лечения включают вазодилататоры и диуретики.

    – Если медикаментозная терапия неэффективна (например, если поставлен диагноз АВ блокада 2 степени Мобитц 2) – лечение должно быть оперативным (производится установка кардиостимулятора).

    При отсутствии лечения АВ блокада может привести к развитию сердечной астмы и даже к летальному исходу. Особо опасно это заболевание для людей, злоупотребляющих алкоголем и для пожилых людей.

    Прогноз

    При данном заболевании прогноз зависит не столько от степени блокады, сколько от ее уровня. Помимо этого на прогноз влияют причина, по которой произошло развитие блокады и тяжесть сопутствующих патологий сердца.

    Пациенты живут с АВ блокадой 2 степени 1 типа полноценной жизнью, необходимо лишь постоянно контролировать состояние сердечной мышцы.

    Значительно хуже прогноз, если поражены дистальные отделы проводящей системы, так как это повышает вероятность развития полной блокады сердца.

    На сегодняшний день, благодаря тому, что появилась возможность устанавливать совершенные и качественные кардиостимуляторы, прогноз по данному заболеванию значительно улучшился, и шансы на благоприятный исход значительно возросли.

    Атриовентрикулярная блокада

    (АВ блокада)

    , MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

    Last full review/revision September 2017 by L. Brent Mitchell, MD

    При АВ-блокаде 1 степени проведение замедлено, но без Все нормальные Р зубцы предшествуют комплексам QRS, но PR-интервал больше нормы ( > 0,2 с). Для III степени АВ блокады характерно отсутствие взаимосвязи между зубцами Р и комплексами QRS, ритм предсердий (Р-зубцы) чаще, чем желудочковый (комплексы QRS).

    PR интервал постепенно удлиняется с каждым сокращением пока предсердный импульс не перестанет проводиться и комплекс QRS не выпадет (феномен Венкебаха); АВ проведение восстанавливается со следующего сокращения, и последовательность событий повторяется.

    ЭКГ в 12 отведениях с одновременно записанной полосой ритма второго ряда. Стрелки вниз показывают зубцы Р регулярного синусового ритма со скоростью 58 ударов в минуту. QRS-комплексы показывают групповую пульсацию с тремя QRS-комплексами для каждых 4-х зубцов Р. Цифры ниже отведения II соответствуют RR-интервалам. Цифры выше отведения II соответствуют PR-интервалам. Продолжительность RR-интервала, охватывающего паузу между QRS-комплексами (1920 мс), почти в два раза превышает продолжительность любого другого RR- интервала. Длительность PR-интервалов в каждой группе постепенно увеличивается (300 мс, затем 380 мс, затем 420 мс). Длительность RR-интервалов после паузы постепенно уменьшается (1080 мс, затем 1040 мс), так как нарастания, при которых PR-интервалы становятся длиннее, постепенно уменьшаются (80 мс, а затем 40 мс).

    Читать еще:  Метаболические препараты

    Изображение предоставлено L. Брент Митчелл (Brent Mitchell), врач

    PR интервал остается постоянным. Предсердные импульсы прерывисто блокируются и некоторые комплексы QRS не видны на ЭКГ; обычно в повторяющемся цикле каждого третьего (3:1 блокада) или четвертого (4:1 блокада) Р-зубца.

    Наиболее распространенными причинами AВ блокады являются

    Идиопатический фиброз и склероз проводящей системы (около 50% больных)

    Ишемическая болезнь сердца (40%)

    Остальные случаи AВ блокады вызваны

    Препаратами (например, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, амиодарон)

    Увеличением тонуса блуждающего нерва

    Патологией клапана сердца

    Врожденным пороком сердца, генетическими или другими нарушениями

    АВ блокада может быть частичной и полной. Блокада первой степени, второй степени – это частичные формы. Третья степень блокады является полной.

    АВ блокада I степени

    Все нормальные зубцы Р предшествуют комплексам QRS, но PR-интервал больше нормы ( > 0,20 с— Атриовентрикулярная блокада).

    Атриовентрикулярная блокада

    При АВ-блокаде 1 степени проведение замедлено, но без Все нормальные Р зубцы предшествуют комплексам QRS, но PR-интервал больше нормы ( > 0,2 с). Для III степени АВ блокады характерно отсутствие взаимосвязи между зубцами Р и комплексами QRS, ритм предсердий (Р-зубцы) чаще, чем желудочковый (комплексы QRS).

    АВ-блокада I степени может быть физиологической у молодых пациентов с ярко выраженной ваготонической реакцией нервной системы и у хорошо тренированных спортсменов. АВ-блокада I степени редко симптомна и не требует лечения; однако целесообразно дальнейшее обследование, когда данная патология может сочетаться с другим заболеванием сердца или возникать вследствие лекарственных препаратов.

    АВ–блокада II степени

    После нормальных Р-зубцов следуют комплексы QRS, но не после всех. Существуют два типа.

    Тип Мобитц I АВ блокады II степени: PR-интервал постепенно удлиняется с каждым сокращением до тех пор, пока предсердный импульс не заблокируется и соответствующий ему комплекс QRS будет отсутствовать (феномен Венкебаха); проведение АВ узла восстанавливается со следующего удара и последовательность событий повторяется ( Тип Мобитц I АВ блокады II степени).

    Тип Мобитц I АВ блокады II степени

    PR интервал постепенно удлиняется с каждым сокращением пока предсердный импульс не перестанет проводиться и комплекс QRS не выпадет (феномен Венкебаха); АВ проведение восстанавливается со следующего сокращения, и последовательность событий повторяется.

    Тип Мобитц I АВ-блокады II степени может быть физиологическим у молодых пациентов и у спортсменов. Блокада возникает в АВ-узле примерно у 75% пациентов с узким комплексом QRS и в инфранодальных зонах (пучок Гиса, ножки пучка Гиса) в покое. Если блокада становится полной, обычно возникает замещающий узловой ритм. В данном случае лечение зависит от симптомности брадикардии и анализа причин (обратимые причины должны быть исключены). Лечение заключается в имплантации кардиостимулятора, который также несет пользу и у асимптомных пациентов с I типом Мобитц при инфранодальном уровне блокады, диагностированной при помощи электрофизиологического исследования, проводимого по поводу других причин.

    Тип Мобитц II АВ-блокады II степени: PR-интервал остается постоянным. Предсердные импульсы прерывисто блокируются, некоторые комплексы QRS не видны на ЭКГ обычно в повторяющемся цикле каждого третьего (3:1 блокада) или четвертого (4:1 блокада) Р-зубца ( Тип Мобитц II АВ блокады II степени).

    Тип Мобитц II АВ блокады II степени

    PR интервал остается постоянным. Предсердные импульсы прерывисто блокируются и некоторые комплексы QRS не видны на ЭКГ; обычно в повторяющемся цикле каждого третьего (3:1 блокада) или четвертого (4:1 блокада) Р-зубца.

    Тип Мобитц II АВ-блокады II степени всегда является патологией; блокада возникает на уровне пучка Гиса у 20% пациентов; в остальных случаях – на уровне ножек пучка Гиса. Пациенты могут быть асимптомными или предъявлять жалобы на головокружение, предобморочные и обморочные состояния в зависимости от соотношения проведенных и блокированных сердечных сокращений. Пациенты находятся в группе риска развития субтотальной или полной АВ-блокады, выраженной симптомами, когда замещающим ритмом чаще всего бывает вентрикулярный – слишком медленный и, соответственно, ненадежный для поддержания системной перфузии. Таким образом, показано применение кардиостимулятора.

    При прогрессирующей АВ блокаде II степени каждый 2-ой (или более) Р-зубец блокирован ( Далеко зашедшая АВ блокада II степени).

    Далеко зашедшая АВ блокада II степени

    Различить Мобитц тип I и II достаточно трудно, потому что не проводятся 2 Р-зубца подряд. Поскольку трудно предсказать риск полной АВ–блокады, необходима имплантация кардиостимулятора.

    Пациентов с любым типом АВ-блокады II степени и структурной патологией сердца следует рассматривать в качестве кандидатов для постоянной кардиостимуляции, за исключением обратимых причин.

    АВ блокада III степени

    Атриовентрикулярная блокада III степени.

    Отсутствие электрической взаимосвязи между предсердиями и желудочками, нет взаимосвязи между Р-зубцами и комплексами QRS (АВ-диссоциация). Сердечная деятельность поддерживается замещающим узловым или идиовентрикулярным ритмом. Замещающие ритмы, возникающие выше бифуркации пучка Гиса, имеют вид узких комплексов QRS, относительно быстрые ( > 40 уд/мин) и надежно поддерживают ЧСС, сопровождаются легкой симптоматикой (усталость, постуральное головокружение, снижение толерантности к физической нагрузке). Замещающие ритмы ниже бифуркции пучка Гиса – ритмы с широкими комплексами QRS, медленные и неспособные для поддержания ЧСС, сопровождаются более серьезными симптомами (предобморочные, обморочные состояния, сердечная недостаточность).Симптомы включают АВ-диссоциацию, такие как пушечные a волны, колебания АД, изменения 1-го тона сердца (S1). Риск обморока вследствие асистолии и внезапной смерти выше при медленных замещающих ритмах.

    Большинству пациентов требуется имплантация кардиостимулятора ( Примеры кодов кардиостимулятора). При возникновении блокады вследствие антиаритмических препаратов следует прекратить прием данной терапии, иногда может потребоваться временная кардиостимуляция. Блокада, обусловленная нижним инфарктом миокарда (ИМ), обычно приводит к дисфункции АВ-узла и может разрешиться при введении атропина или пройти самостоятельно спустя несколько дней. Блокада вследствие переднего ИМ чаще всего приводит к распространенному некрозу сердечной мышцы с вовлечением системы Гиса – Пуркинье и требует незамедлительной имплантации трансвенозного кардиостимулятора в сочетании с временной стимуляцией при необходимости. Спонтанное разрешение блокады может иметь место, но требует оценки состояния АВ-узла и инфранодального проведения (например, электрофизиологическое исследование, нагрузочный тест, 24-часовое мониторирование ЭКГ).

    Большинство пациентов с врожденной АВ-блокадой III степени имеет замещающий узловой ритм с адекватной частотой, имплантация кардиостимулятора требуется до достижения ими среднего возраста. Менее часто у пациентов с врожденной АВ-блокадой имеется медленный замещающий ритм, что требует постоянной кардиостимуляции с молодого возраста, возможно, даже с младенчества.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector