Ixzi.ru

Стеноз митрального клапана — симптомы и лечение

Стеноз митрального клапана

“Стеноз митрального клапана”. Вряд ли кто-то порадуется услышав о током диагнозе в свою сторону, но не стоит предпринимать какие-то действия без рекомендаций врача, и уж тем более бросаться в панику.

Стеноз митрального клапана — порок сердца, который сопровождается сужением отверстия, расположенного между левым предсердием и левым желудочком.

1 Причины развития митрального стеноза

Стеноз митрального клапана бывает двух видов — врожденный и приобретенный, о врожденном говорить не будем, так как выявляют его еще на стадии беременности женщины или в раннем детском возрасте, поэтому его диагностика и лечение это прерогатива специалистов акушерско-гинекологической и неонатальной службы.

В более 75% случаев главной причиной приобретенного стеноза митрального клапана является перенесенная острая ревматическая лихорадка, возбудителем которой является бета-гемолитический стрептококк группы А. Он из-за своей структуры способствует поражению не только эндокарда, но и митрального клапана. Чаще всего (60%) болеют женщины, причем возраст колеблется в большом диапазоне.

На остальные 20% причин развития митрального стеноза приходятся заболевания иной инфекционной природы, травмы сердца, сифилис, атеросклероз и др.

2 Механизм развития стеноза митрального клапана

Стеноз митрального клапана

Основной причиной развития заболевания служит стрептококковая инфекция. Механизм поражения стенок клапана следующий: пациент болеет ангиной, возбудителем которой является именно гемолитический стрептококк. Его вырабатываемые вещества являются кардиотоксическими, из них можно выделить: М-протеин, стрептолизин, пептидогликан, стрептокиназа, гиалуронидаза и др. Также доказано, что антигены стрептококка имеют иммунологическую связь с тканями миокарда.

Из-за этого обстоятельства к тканям сердца вырабатываются аутоантитела, чаще всего и являющиеся причинами воспаления стенок клапана, исходом которого является сначала склероз, а затем стеноз клапана. Из-за развития стеноза нарушается отток крови из левого предсердия, что при дальнейшем развитии заболевания вызывает гипертрофию левого предсердия, далее легочную гипертензию и гипертрофию правых отделов сердца. Данные патологические изменения и будут являться предрасполагающими к развитию различных клинических проявлений.

3 Клинические проявления митрального стеноза

Как правило, наиболее характерным возрастом, при котором появляются первые симптомы болезни, является 30-40 лет. Симптомы стеноза не появляются сразу после поражения клапана, так как левые отделы сердца имеют большую компенсаторную способность, поэтому была составлена классификация по степени уменьшения площади митрального отверстия, исходя из которой, можно определить и наиболее часто встречающиеся симптомы заболевания.

Клиническую картину можно описать классификацией по стадиям развития, которую разработали еще в советском союзе, хотя она актуальна и в наше время.

Классификация включает 5 стадий:

Стадия Степень компенсации Размер митрального отверстия, см.кв. Размер левого предсердия
1 Полностью компенсированая 3,5 – 4,5 Около 4
2 Субкомпенсированная 2,0 – 2,5 4,3 – 4,9
3 Начальная недостаточность кровообращения 1,1 – 1,6 5,0 – 5,5
4 Резкая недостаточность кровообращения Менее 1 Более 5,5
5 Терминальная недостаточность кровообращения Менее 1 Более 5,5
+
Выраженная декомпенсация правых отделов сердца
  1. Клинически для первой стадии характерно отсутствие жалоб пациентов, хотя симптомы заболевания можно выявить при обследовании.
  2. Во вторую стадию у пациента уже могут возникать симптомы одышки, которые возникают после физической нагрузки, также незначительно повышается венозное давление.
  3. При третьей стадии заболевания наблюдаются симптомы застоя в обоих кругах кровообращения, возникает одышка с кашлем и пенистой мокротой, также появляются отеки конечностей, увеличение печени и селезенки.
  4. В четвертую стадию сердце значительно увеличено в размерах, печень и селезенка также заметно увеличены и доступны для пальпации. Наблюдается высокое венозное давление, выраженные периферические отеки и небольшой асцит. В данную стадию часто развивается мерцательная аритмия. При данной стадии медикаментозное лечение имеет эффект.
  5. Для пятой стадии характерно выраженное увеличение размеров сердца, печень значительно выходит за пределы реберной дуги, венозное давление высокое, обнаруживается асцит и периферические отеки. Одышка уже беспокоит пациента в покое. Медикаментозное лечение никакого эффекта не дает.

4 Диагностика митрального стеноза

В диагностике митрального стеноза, конечно же, имеет большое значение раннее обращение пациентов. Но вся сложность раннего выявления состоит в том, что данный порок сердца имеет большую компенсаторную возможность, поэтому симптомы могут не появляться ни только годами, но даже и десятками лет. Поэтому чаще всего данное заболевание выявляется в раннюю стадию на профилактических осмотрах, либо уже в стадию суб- или декомпенсации, когда уже затронуты многие системы организма и необходимо срочное проведение специального лечения, вплоть до хирургического.

В первую очередь при обследовании доктор обращает внимание на жалобы и субъективные симптомы пациента, если они отсутствуют, то необходимо собрать анамнез заболевания, ответить на вопросы: когда появились первые симптомы? Болел ли пациент заболеваниями вызываемыми стрептококком (рожа, ангина)? Какое лечение проводилось и проводилось ли вообще?

После этого доктор проводит объективный осмотр пациента, при этом он может выявить периферические отеки, асцит, увеличение печени и селезенки. При аускультации сердца выслушивается диастолический шум, также характерен акцент 2 тона над легочной артерией, также характерен специфический шум напоминающий «кошачье мурлыканье». Далее проводятся общеклинические обследования — общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, а также ЭКГ исследование.

Результаты доплер УЗИ

В начальных стадиях в данных исследованиях изменений не будет, но при усугублении процесса в общем анализе крови может быть анемия и лейкоцитоз, а также уменьшение показателя СОЭ. В биохимическом анализе крови выраженных изменений не будет. Зато если сделать анализ на АСЛО (антистрептолизин О), то его активность будет высокая, что поставит точку в обнаружении этиологического фактора. Если стеноз атеросклеротической природы, то, скорее всего, в биохимическом анализе крови будет увеличен холестерин и липопротеиды низкой плотности.

При ЭКГ исследовании определим гипертрофию различных отделов сердца, также сможем выявить фибрилляцию или трепетание предсердий, что также часто встречается при митральном стенозе.

Но все-таки золотым стандартом обнаружения и установления диагноза «стеноз митрального клапана» является УЗИ исследование сердца с доплером, с помощью которого мы не только можем определить размеры митрального кольца, но также оценим компенсацию сердца, определив толщину стенки предсердий и желудочков. А также сможем определить присутствие различный тромбообразований в полостях сердца.

5 Лечение стеноза митрального клапана

Лечение стеноза на прямую зависит от стадии заболевания и его этиологии. Первые 4 степени чаще всего можно лечить с помощью медикаментозных препаратов, хотя специалисты рекомендуют оперативное вмешательство уже с 4-ой и даже 3-ей степени.

В стадию бессимптомного течения каких-либо специальных методов лечения не применяется, все ограничивается правильным питанием (уменьшением количества употребляемой поваренной соли), а также лимитированием физической нагрузки. Также в обязательном порядке назначаются препараты для лечения ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита, или другого этиологического фактора.

Во вторую стадию, когда начинают появляться первые симптомы заболевания, к вышеперечисленным мероприятиям присоединятся медицинские препараты, чаще всего это диуретики и бета-блокаторы, они призваны разгрузить сердечную мышцу от излишней нагрузки. Лечение продолжается пожизненно или до момента ухудшения состояния, когда обычные препараты не помогают.

Протезирование митрального клапана

При присоединении мерцательной аритмии всем пациентам показана тромбопрофилактика, для этого применяется варфарин и клопидогрель (или аспирин).

данные мероприятия очень важны, так как отказ от лечения может привести к образованию в левом предсердии тромба и дальнейшей тромбоэмболии легочной артерии, а она в свою очередь является летальной для 40% пациентов.

Если состояние пациента ухудшается, возникает тяжелая легочная гипертензия, а также размер митрального отверстия уменьшается до 1,2 – 1 кв.см. необходимо оперативное лечение. Чаще всего лечение сводится к комиссуротомии — рассечению сросшихся между собой створок клапана.

Если изменения клапана значительны и комиссуротомия даже с пластикой клапана невозможна, то проводится протезирование митрального клапана, т.е. замена измененного клапана на искусственный. Лечение данным способом хоть и имеет дополнительные риски, зато в будущем может гарантировать отсутствие рестеноза (повторного стеноза), что в ряде случаев возможно при комиссуротомии.

СТЕНОЗ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Митральный стеноз – приобретенный порок сердца, при котором сужается просвет митрального клапана. Лечение стеноза митрального клапана дает хорошие результаты и может быть как консервативным, так и оперативным. Более подробно о методах лечения и диагностики данного заболевания мы поговорим ниже.

Митральный клапан – это один из четырех сердечных клапанов, расположенный в левой части сердца, между двумя камерами: верхней (предсердием) и нижней (желудочком). Кровь проходит из левого предсердия через митральный клапан в левый желудочек, после чего попадает в аорту. В здоровом состоянии митральный клапан позволяет кровотоку свободно двигаться в этом направлении, но в то же время предотвращает обратное затекание крови (регургитацию).

Стеноз митрального клапана, также именуемый митральным стенозом, – это заболевание, при котором просвет митрального клапана заужается. Это значит, что требуемое количество крови не может проходить через него, что приводит к целому ряду проблем: повышенной утомляемости, проблем с дыханием, образованию тромбов и развитию сердечной недостаточности.

Митральный стеноз зачастую возникает в следствие ревматоидного полиартрита. Ревматоидный полиартрит относится к детским заболеваниям и возникает по причине «ответа» иммунной системы организма на стрептококковые инфекции. Данное заболевание является серьезным осложнением ангины или скарлатины (пурпурной лихорадки).

Наиболее сильно во всем организме страдают от ревматоидного полиартрита суставы и сердце. Суставы очень сильно воспаляются, что может приводить ко временной или, в редких случаях, хронической недееспособности. Кроме того, воспаление также может затрагивать внутренний слой оболочки стенки сердца (эндокардит), сердечную мышцу (миокардит) и наружную соединительную оболочку сердца (перикардит).

Если при этом заболевание поражает митральный клапан (или любой другой из сердечных клапанов), развивается хроническое сердечное заболевание – ревматическая болезнь сердца. Клинические признаки и симптомы данного заболевания могут проявиться спустя 5-10 лет после того, как пациент переболел ревматоидным полиартритом.

СИМПТОМЫ СТЕНОЗА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Если у пациента имеется митральный стеноз, какие-либо симптомы могут полностью отсутствовать, или же они могут проявляться умеренно на протяжении десятков лет. Однако, в некоторых случаях, может произойти внезапное и резкое ухудшение состояния. Необходимо незамедлительно обратиться к врачу при появлении следующих симптомов:

  • Одышки, в особенности при выполнении физических упражнений или во время пребывания в горизонтальном положении;
  • Усталости, особенно в периоды повышенной физической активности;
  • Отеков ног и ступней;
  • Учащенного сердцебиения — ощущения того, что сердце начинает биться слишком быстро, возникновения трепетаний;
  • Головокружения или потери сознания;
  • Сильного кашля, редко кровохарканья;
  • Дискомфорта или боли в груди;
  • Сильны головных болей, проблем с речью и иных симптомов инсульта.

Симптомы стеноза митрального клапана могут появляться или ухудшаться в любое время при ускорении сердечного ритма, например, при выполнении физических упражнений. Появление симптомов может также сопровождаться эпизодом учащенного сердцебиения. Кроме того, возникновение симптомов может быть спровоцировано беременностью или иным стрессовым состоянием организма, как например, инфекционным заболеванием.

При стенозе митрального клапана, давление, которое накапливается в сердце, возвращается в легочные сосуды, в результате чего возникает накопление жидкости (застой) и одышка.

Симптомы митрального стеноза зачастую начинают проявляться в возрасте от 30 до 50 лет, однако, могут возникнуть в любом возрасте, даже в детстве.

Митральный стеноз также генерирует такие признаки заболевания, которые врач может обнаружить при медицинском осмотре:

  • Сердечные шумы;
  • Накопление жидкости в легких;
  • Неравномерный ритм сердца (аритмия).

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Лечение стеноза митрального клапана будет в значительной степени зависеть от симптомов, которые испытывает пациент, а также степени тяжести самого заболевания. Если у пациента не наблюдается никаких симптомов, а митральный стеноз выражен очень умеренно, то ему может вовсе не требоваться какое-либо лечение.

Медикаментозная терапия

Если же стеноз митрального клапана провоцирует возникновение симптомов, врач может прописать прием лекарственных препаратов. Несмотря на то, что медикаментозная терапия не в силах излечить заболевание митрального клапана, лекарственные препараты помогут избавиться от симптомов. Врач может порекомендовать следующие препараты:

  • Антикоагулянты (кроворазжижающие лекарства);
  • Мочегонные препараты (для выведения лишней жидкости из организма с мочой);
  • Антиаритмические препараты (лекарства, которые помогают справляться с аномальным ритмом сердца);
  • Бета-блокаторы (для снижения частоты сердцебиения).

Для того, чтобы вылечить стеноз митрального клапана, пациенту понадобится пройти операцию по восстановлению или замене митрального клапана. Существуют хирургические и нехирургические варианты проведения таких процедур.

Восстановление при помощи баллонной вальвулопластики

Такая нехирургическая процедура проводится при помощи мягкой тонкой трубки (катетера), на конце которой крепится баллон. Врач вводит катетер через артерию в руке или паховой области и проводит его к зауженному клапану. Как только баллон установлен в правильную позицию, его надувают и он расширяет проход клапана, улучшая циркуляцию крови через него. Затем баллон сдувается и удаляется вместе с катетером из организма.

В некоторых случаях, баллонная вальвулопластика помогает облегчить признаки и симптомы стеноза митрального клапана и степень эффективности такой процедуры может быть равна хирургическому вмешательству. Если со временем состояние пациента снова ухудшается, врач может рекомендовать повторное проведение такого нехирургического вмешательства.

Однако, важно понимать, что не для всех пациентов с митральным стенозом баллонная вальвулопластика будет одинаково эффективна. Для того, чтобы оценить эффективность процедуры в каждом индивидуальном случае, необходимо проконсультироваться с врачом.

Оперативные методы лечения стеноза митрального клапана

Варианты хирургического лечения данного состояния включают:

  • Комиссуротомию. Если пациенту по каким-либо причинам не может быть выполнена баллонная вальвулопластика, то кардиолог может порекомендовать открытую операцию для удаления кальциевых отложений или иных фиброзных разрастаний с целью расширения просвета митрального клапана. Для проведения открытой комиссуротомии пациента на время всей операции подключают к аппарату искусственного кровообращения. Если в будущем возникнет рестеноз митрального клапана, то может потребоваться повторное проведение такой операции.
  • Замену митрального клапана. Оперирующий врач производит удаление и замену митрального клапана механическим или биологическим протезом. Механические клапаны сделанные из металла, являются более долговечными, однако несут с собой риск образования тромбов. Если пациенту был установлен механический митральный клапан, то ему необходимо будет на постоянной основе принимать антикоагулирующие препараты, такие как варфарин (Коумадин) для того, чтобы предотвратить образование тромбов.

Биологические протезы – это клапаны, взятые у животных (коров, свиней) или полученные от донора – зачастую со временем требуют повторной замены.

  • Длительность операции по замене одного клапана составляет около 3,5 часов;
  • Операция проводится под общим наркозом;
  • Период госпитализации занимает в среднем около недели (1-2 дня в отделении интенсивной терапии, после чего пациента переводят в общую палату);
  • Во время пребывания в госпитале пациент находится под наблюдением лечащего врача, медсестер, а также квалифицированного физиотерапевта, который обучает пациента специальным упражнениям и помогает разрабатывать легкие;
  • Спустя 5 дней после операции, пациенту необходимо прийти на повторную консультацию с врачом.

После выписки, в течение 3х недель пациенту необходимо носить корсет для поддержки грудной клетки; воздерживаться от активных видов деятельности в течение 6-8 недель.

Врач объяснит все плюсы и минусы каждого из вариантов и поможет сделать правильный выбор в каждом конкретном случае.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОЗА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

  • Сбор анамнеза и медицинский осмотр. Врач задаст вопросы относительно образа жизни пациента, симптомов, а также семейной истории сердечно-сосудистых заболеваний. После этого, он или она выполнит физический осмотр, включающий проверку пульса, измерение артериального давления, аускультацию (прослушивание) и перкуссию (выстукивание) сердца. Стеноз митрального клапана провоцирует аномальные звуки при биении сердца, которые врачи называют шумами в сердце.

Кроме того, врач прослушает легкие для определения наличия в них застойных явлений – скопления жидкости, которое может возникать при митральном стенозе.

  • Трансторакальная эхокардиограмма. Ультразвуковые волны, направляемые в сердце при помощи специального устройства (передатчика), которое располагается у пациента на груди, помогают получить видеоизображения работы сердца. Данное обследование проводится для подтверждения диагноза стеноз митрального клапана.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ). Специальные стикеры, оснащенные электродами, крепятся на грудь, ноги и предплечья пациента для измерения электрических импульсов при работе сердечной мышцы, а также помогают отследить сердечный ритм.

    В некоторых случаях при проведении такого обследования, врач может попросить пациента выполнять упражнения на беговой дорожке или велотренажере, в то время как ЭКГ-аппарат считывает данные об электрической активности сердца. Таким образом, врач получает возможность определить, как сердечная мышца реагирует на повышение нагрузки.

  • Рентген грудной клетки. Данное обследование поможет врачу определить не увеличена ли какая-либо из камер сердца, а также увидеть состояние легких.
  • Чреспищеводная эхокардиограмма. Врач вводит через горло в пищевод пациента тонкую трубку с передатчиком на конце, что позволяет более детально рассмотреть митральный клапан, чем при трансторакальной Эхо-КГ.
  • Коронарография. Это минимально инвазивный метод обследования, который зачастую не используется для диагностики митрального стеноза, однако, может быть назначен, если лечащему врачу требуется более детальная картина для оценки состояния пациента и постановки диагноза. В ходе обследования врач вводит через локтевыю или паховую вену тонкую трубку (катетер) и проводит ее к сердцу. После этого, врач вводит специальное контрастное вещество через катетер для того, чтобы кровеносные сосуды пациента более четко проявились на рентген-снимках. В результате коронарографии врач получает детальные и исчерпывающие изображения сердца и питающих его сосудов.
  • Такие кардиологические обследования и тесты помогают врачу диагностировать стеноз митрального клапана и исключить иные заболевания со схожими симптомами, в том числе и другие болезни митрального клапана. Кроме того, в ходе таким обследований врач получает возможность определить причину возникновения митрального стеноза, а также установить подлежит ли клапан восстановлению.

    Стеноз митрального клапана

    Митральный стеноз – сужение левого атриовентрикулярного отверстия вследствие срастания между собой створок двустворчатого клапана, изменения подклапанных структур и фиброзной дегенерации клапанного кольца. Это создает препят­ствия току крови из левого предсердия и сопровождается уменьшением ударного объема и минутного объема кровообращения. Митральный стеноз ведет к возникновению синдрома легочной гипертензии.

    Наиболее часто причиной возникновения митрального стеноза является ревматизм. Стенозирование левого атриовентрикулярного отверстия отмечается у 25% больных с заболеваниями сердца ревматического генеза. Приблизительно у 40% пациентов формируется комбинированный митральный порок (стеноз и недостаточность) (рис. 1).

    Вторым о частоте является митральный стеноз врожденной этиологии (врожденный митральный стеноз, синдром Лютембаше, трехпредсердное сердце, врожденная мембрана в полости левого предсердия).

    К стенозированию левого атриовентрикулярного отверстия могут также приводить опухоли (миксома), наличие шаровидного тромба в полости левого предсердия, крупные вегетации при инфекционном эндокардите митрального клапана.

    Рис. 1
    Иссеченный митральный клапан. Створки резко фиброзно изменены. Отверстие митрального клапана щелевидное. В толще створок – отложения солей кальция.

    Очень редко митральный стеноз может быть осложнением системной красной волчанки, ревматоидного артрита, злокачественного карциноида, мукополисахаридоза Гунтера-Харлей.

    Классификация. Наиболее широкое распространение в России получила классификация митрального стеноза, предложенная А.Н. Бакулевым и Е.А. Дамир. Она включает 5 стадий развития порока:

    • I – стадия полной компенсации кровообращения. Больной не предъявляет никаких жалоб, однако при объективном обследовании обнаруживаются признаки, характерные для митрального стеноза. Площадь митрального отверстия составляет 3-4 см 2 , размер левого предсердия – не более 4 см.
    • II – стадия относительной недостаточности кровообращения. Больной жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке, выявляются признаки гипертензии в малом круге кровообращения, несколько повышено венозное давление, однако выраженных признаков недостаточности кровообращения не выявляется. Площадь митрального отверстия около 2 см 2 . Размер левого предсердия от 4 до 5 см.
    • III – начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. В этой стадии имеются явления застоя в малом и большом кругах кровообращения. Сердце увеличено в размерах. Венозное давление значительно повышено. Отмечается увеличение печени. Площадь митрального отверстия составляет 1-1,5 см 2 . Размер левого предсердия – 5 см и более.
    • IV – стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге. Сердце значительно увеличено в размерах, печень больших размеров, плотна. Высокое венозное давление. Иногда небольшой асцит и периферические отеки. К этой стадии также относятся и больные с мерцательной аритмией. Терапевтическое лечение дает улучшение. Митральное отверстие менее 1 см 2 , размер левого предсердия превышает 5 см.
    • V – соответствует терминальной дистрофической стадии недостаточности кровообращения по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. Отмечаются значительное увеличение размеров сердца, большая печень, резко повышенное венозное давление, асцит, значительные периферические отеки, постоянная одышка, даже в покое. Терапевтическое лечение не дает эффекта. Площадь митрального отверстия менее 1 см 2 , размер левого предсердия более 5 см.

    Клиническая картина. Основной жалобой больных митральным стенозом является одышка как следствие уменьшения минутного объема кровообращения и нарушения механизма внешнего дыхания. Интенсивность ее находится в прямой зависимости от степени сужения митрального отверстия. Сердцебиение – второй после одышки признак митрального стеноза и представляет собой проявление компенсаторного механизма в условиях недостаточного минутного объема кровообращения. Кровохарканье и отек легких встречаются реже и возникают главным образом при сочетании ревматического васкулита с выраженным застоем в легочных венах и бронхиальных сосудах. Реже кровохарканье связано с инфарктом легкого. Отек легких обусловлен выраженной гипертензией малого круга в сочетании с левожелудочковой недостаточностью. Возникающая при этом гипоксия приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и проникновению жидкой фракции крови в аль­веолы. Кашель – частый признак митрального стеноза и, как правило, связан с застойным бронхитом. Боли в области сердца – менее постоянный признак этого порока, они появляются лишь при значительном увеличении левого предсердия, сопровождающегося сдавлением левой венечной артерии. Общая физическая слабость весьма характерна для митрального стеноза и является следствием хронической гипоксии организма, в частности скелетной мускулатуры.

    Клинические проявления митрального стеноза весьма разнообразны. Он может маскироваться нарушениями внутрисердечной гемодинамики от других причин, может вообще не вызывать субъективных ощущений и в то же время обус­ловить внезапный приступ острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

    Диагностика. В типичных случаях отмечается бледность кожных покровов с ци­анозом губ, щек, кончика носа. Аускультативные данные весьма характерны: «хло­пающий», «пушечный» первый тон, акцент и раздвоение второго тона над легочной артерией. Второй компонент этого тона регистрируется в виде «щелчка». Диастолический шум с пресистолическим усилением над верхушкой сердца – характерный аускультативный признак митрального стеноза, если сохраняется синусовый ритм. При тахикардии перечисленные аускультативные признаки могут отсутствовать. Поэтому при обследовании больного необходимо добиться уменьшения частоты сердечных сокращений (успокоить, придать больному горизонтальное положение, возможно, прибегнуть к медикаментозным средствам), после чего повторить аускультацию и фонокардиографию.

    Рентгенологические признаки достаточно характерны: сердце митральной конфигурации с резким расширением легочной артерии и ушка левого предсердия, выраженный застой в сосудах легких смешанного характера, в тяжелых случаях – признаки гемосидероза. На рентгенограмме в правой боковой проекции видно увеличение правого желудочка с заполнением ретростернального пространства. Контрастированный пищевод в этой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (до 6 см), что свидетельствует об увеличении левого предсердия.

    Характерным электрокардиографическим признаком являются отклонение элек­трической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия, а также мерцательной аритмии в более поздние стадии заболевания. Фонокардиографические признаки, как правило, соответствуют да иным аускультации. Весьма характерны эхокардиографические данные, позволяющие с большой точностью измерить митральное отверстие, составить представление о характере анатомических изменений клапана (рис. 2, а, б), распознать наличие тромбоза левого предсер­дия и оценить функцию сердца.

    Лечение. Основным методом лечения больных с митральным стенозом является хирургический. Оперативное лечение показано пациентам с заболеванием II-IV стадий. Больные с I стадией в операции не нуждаются. Пациентам с V стадией митрального стеноза хирургическое лечение абсолютно противопоказано, так как оно сопряжено с очень высоким риском.

    При митральном стенозе возможно выполнение как закрытых (т.е. без использования искусственного кровообращения), так и открытых (в условиях искусственного кровообращения) оперативных вмешательств. В последнюю группу входят клапансохряняющие вмешательства (открытая митральная комиссуротомия), а также протезирование клапана искусственным протезом.

    При неосложненном митральном стенозе возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии. Операция заключается в пальцевом или инструменталь­ном расширении митрального отверстия путем разделения сращений митрального клапана в области комиссур с подклапанными структурами. Закрытая митральная комиссуротомия может быть выполнена из лево- или правостороннего доступа к сердцу, однако, в настоящее время она, в основном, выполняется из правосторонней переднебоковой торакотомии. Этот доступ обеспечивает, при необходимости, возможность перехода к коррекции порока в условиях искусственного кровообращения. При выполнении вмешательства из правостороннего доступа к сердцу палец и инструмент вводят к митральному клапану через межпредсердную борозду (рис. 3, а, б). В случаях наличия в левом предсердии тромба, обширного кальциноза митрального клапана, неэффективности попыток закрытой комиссуротомии, а также при возникновении выраженной недостаточности клапана (II и более степени) после разделения комиссур или повреждения клапанных структур переходят к открытой коррекции порока в условиях искусственного кровообращения.

    Рис. 2. А
    Эхокардиографическое исследование больного с митральным стенозом в В-режиме по продольной оси. Митральное отверстие сужено, с отложениями кальцинатов по свободному краю.
    Рис. 2. Б
    Эхокардиографическое иследование у того же больного по короткой оси. Визуализируется митральный клапан. Отверстие резко уменьшено, в виде «рыбьего рта».

    Рис. 3, а. Вскрытие левого предсердия при операции закрытой митральной комиссуротомии. Доступ через межпредсердную борозду.


    Рис. 3, б. Схема выполнения закрытой митральной комиссуротомии (пальцевой и с использованием дилататора).


    Рис. 3, в. Схема выполнения закрытой митральной комиссуротомии доступом к митральному клапану через ушко левого предсердия.

    Рис. 3, г. Схема выполнения закрытой митральной комиссуротомии посредством чрезжелудочкового доступа (через верхушку левого желудочка).

    Выполнение открытой митральной комиссуротомии заключается в рассечении комиссур и подклапанных сращений стенозированного митрального клапана под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения (Рис. 4). При невозможности сохранения клапана (при тяжелых подклапанных сращениях, массивном кальцинозе, наличии признаков активного инфекционного эндокардита), а также в случае возникновения недостаточности митрального клапана после предшествующих комиссуротомий выполняют его протезирование (рис. 5) с использованием искусственных или биологических протезов (рис. 6).

    Одним из возможных методов коррекции митрального стеноза при его неосложненном течении является чрескожная баллонная дилатация. Суть метода заключается в проведении под рентгеновским и ультразвуковым контролем специального баллона в отверстие митрального клапана и его расширении посредством резкого раздувания баллона, вследствие чего обеспечивается разделение створок клапана и ликвидация стеноза. Инструментарий к митральному клапану может быть доставлен при помощи двух доступов: антеградного (из бедренной вены через межпредсердную перегородку в левое предсердие) или ретроградного (из бедренной артерии в левый желудочек).


    Рис. 5, а. Этап протезирования митрального клапана – после его иссечения, наложение швов на фиброзное кольцо.


    Рис. 5, б. «Посадка» протеза в область фиброзного кольца.


    Рис. 5, в. Фиксация протеза.

    Рис. 5, г. Вид протеза после фиксации оплетки к фиброзному кольцу отдельными П-образными швами на прокладках и удаления держателя.

    Рис. 4, а. Доступ к митральному клапану через правую стенку левого предсердия.


    Рис. 4, б. Этапы выполнения открытой митральной комиссуротомии: рассечение створок клапана по комиссурам.


    Рис. 4, в. Этап рассечения подклапанных сращений.

    В целом результаты оперативного лечения неосложненного митрального стеноза хорошие. Сразу же после операции больные отмечают уменьшение одышки, постепенно исчезают явления недостаточности кровообращения. Отдаленные результаты зависят от исходного состояния больных и стадии порока, в которой предпринято оперативное вмешательство. Наилучшие они, если операция выполнена во II-III стадии, когда вторичные изменения во внутренних органах, обусловленные недостаточностью кровообращения, носят обратимый характер. Подавляющее число таких больных через 4-12 мес. возвращаются к своей прежней работе. Оперативное лечение в стадии тяжелых расстройств общего кровообращения с необратимыми морфологическими изменениями во внутренних органах (склеротическая фаза легочной гипертензии, сердечный цирроз печени, тяжелые дистрофические изменения миокарда и пр.) не позволяет получить достаточно полной реабилитации па­циентов и стабильности достигнутых результатов в отдаленные сроки. Все больные, перенесшие оперативное лечение, должны находиться под наблюдением ревматолога и получать сезонное противоревматическое лечение, так как сохраняется опас­ность развития рестеноза или формирования недостаточности клапана, по поводу которых часто необходимо повторное оперативное вмешательство.

    Стеноз митрального клапана

    Стеноз митрального клапана

    С каждым годом достижения медицины в области кардиохирургии все более усовершенствуются, что делает возможным излечение многих заболеваний сердечно сосудистых патологий. На сегодняшний день пороки сердца представляют собой большую угрозу жизни человека и требуют пристального контроля со стороны врачей-кардиологов. Одним из таких состояний является стеноз митрального клапана, сопровождающийся характерными симптомами, а при стремительном прогрессировании осложняется декомпенсированными расстройствами функционирования миокарда, в результате наступает смертельный исход.

    Стеноз митрального (двустворчатого) клапана – это патологический процесс приобретенной этиологии, проявляющийся в виде уменьшения просвета левого атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) отверстия. При аномалии размеров происходит ухудшение диастолического поступления крови из левого предсердия в левый желудочек.

    Сужение двустворчатого клапана формируется, как самостоятельное заболевание либо на фоне других пороков клапанного аппарата сердца в виде стеноза, недостаточности либо их сочетания.

    Факторы риска

    Сужение физиологических размеров предсердно-желудочкового отверстия развивается на протяжении жизни, чаще в результате перенесенного ревматизма. Данные патологические процессы в несколько раз чаще диагностируют у представительниц женского пола, достигших 45-ти лет.

    К негативно влияющим факторам на ССС, которые могут спровоцировать сужение митрального отверстия, относится лечение ионизирующей радиацией, применяемое в области грудной клетки, а также длительный прием некоторых медикаментозных средств, в частности на основе полыни.

    Классификация патологического процесса

    Стеноз митрального клапана сердца имеет различные степени тяжести, в зависимости от которых развивается симптоматический комплекс и назначается терапия. Различают 4 степени заболевания, которые определяются размерами патологического сужения. Степени стеноза митрального клапана:

    • 1 степень – патологические изменения незначительны, размеры устья составляют около 3 кв. см;
    • 2 – величина просвета составляет от 2,3 до 2,9 кв. см, такие изменения считаются умеренными;
    • 3 – выраженное сужение устья митрального клапана, размеры составляют от 1,7 – 2,2 кв. см;
    • 4 – критическое сужение двустворчатого клапана, площадь которого находится в пределах 1,0-1,6 кв. см.

    Также существует классификация клинических проявлений, показатели зависят от выраженности нарушения тока крови при стенозе митрального клапана:

    • 1 стадия – полная компенсация кровообращения левым предсердием; пациента не беспокоят симптоматические проявления, выявить нарушения можно только при выслушивании;
    • 2 стадия – характеризуется ухудшением кровообращения в малом круге (легочном), при этом признаки заболевания проявляются только во время физических нагрузок;
    • 3 стадия – возникают выраженные проявления застоя в легочном круге кровообращения и частично нарушаются процессы в системном (большом) круге;
    • 4 стадия – возникают выраженные симптомы расстройств нормального кровообращения в малом и большом круге, что приводит к фибрилляции предсердий;
    • 5 стадия – дистрофическая, проявляется сердечной недостаточностью 3 стадии, происходят морфологически необратимые изменения в органах.

    Причины возникновения

    У большинства пациентов причиной стеноза митрального клапана является ревматизм. Зачастую заболевание поражает молодых людей, не достигших 20-ти летнего возраста, а спустя много лет (от 15 до 30) начинают проявляться симптомы пороков клапанного аппарата.

    Другими причинами могут быть:

    • атеросклеротические изменения сосудов;
    • закрытые ушибы сердца;
    • ЗППП;
    • эндокардит инфекционной этиологии;
    • кальциноз створок и кольца;
    • различные врожденные аномалии сердца;
    • внутрисердечное образование тромба;
    • недостаточность клапана аорты.

    Симптомы заболевания

    Для стеноза митрального клапана характерно возникновение симптоматического комплекса при размерах патологического просвета меньше 2 кв. см. Первыми симптомами становится появление быстрой утомляемости и одышка (возникает только после физических нагрузок, в том числе умеренных). С развитием патологии нарушение частоты, глубины и ритма дыхания наблюдается в покое, также появляются приступы кашля с примесью кровяных частиц в мокроте, повышается частота сердечных сокращений, возникает нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии и мерцательной аритмии.

    Выраженное патологическое сужение провоцирует развитие тяжелой степени одышки, при которой пациент не в состоянии лежать и принимает вынужденное сидячее положение. В ночное время возможны приступы сердечной астмы, проявляющиеся удушьем и мучительным сухим кашлем.

    При стремительном прогрессировании патологии возможно развитие отека легких: учащаются приступы кашля, появляется хрипота, кожные покровы лица и слизистые оболочки становятся синюшными, в области грудины ощущается дискомфорт и давящая болезненность, выраженная тахикардия, которая может резко перейти в брадикардию (замедление пульса), АД понижается до критических показателей.

    Другими симптомами при развитии патологии являются:

    • нарушения функционирования голосового аппарата (изменение тембра, тональности, появление охриплости);
    • болезненность в области грудины;
    • дискомфорт за грудиной;
    • губы, нос и ногтевые пластины становятся синюшного цвета;
    • кожные покровы в области щек покрываются багровым румянцем;
    • ощущение тяжести в области живота.

    Симптомы стеноза митрального клапана возникают по мере прогрессирования патологических процессов, что в результате может привести к закупорке легочной артерии и смерти пациента.

    Диагностика заболевания

    При выявлении первых признаков нарушения функционирования сердца проводится комплексное обследование у специалиста-кардиолога для подтверждения либо исключения диагноза — стеноз митрального клапана. Первоначально выполняется сбор анамнестических данных (развитие первых симптомов, при каких обстоятельствах появились – после физических нагрузок, на фоне стрессовых ситуаций, в результате перенесенного хирургического вмешательства и прочее).

    Следующим этапом обследование является аускультация, во время которой врач выявит возможные нарушения. Для окончательного диагноза назначаются лабораторные и инструментальные исследования:

    • лабораторный анализ крови и мочи (общий);
    • анализ крови на биохимию;
    • гемостазиограмма (определение свертываемости крови);
    • ЭКГ;
    • эхокардиография;
    • рентген области грудной клетки.

    Лечение на разных стадиях заболевания

    При первой степени стеноза митрального клапана проводится лечение с использованием лекарственных средств, направленное на предупреждение инфекционного эндокардита (применяются антибактериальные средства), снижение признаков сердечной недостаточности (диуретические лекарства), устранение аритмии (бета-блокаторы).

    При патологии предсердно-желудочкового отверстия, выявленной у женщины в период вынашивания плода, меры терапии зависят от степени тяжести стеноза и срока беременности. Так, при величине сужения устья митрального клапана более 1,6 кв. см, которое не сопровождается никакими симптоматическими проявлениями, беременность сохраняется, а женщина находится под тщательным контролем врачей. В случаях выраженной степени сужения, сопровождающейся клиническими проявлениями и нарастающей сердечной недостаточностью беременность прерывают.

    Операции при стенозе митрального клапана назначаются вовремя 2,3,4 стадий гемодинамических расстройств. При определенных условиях, когда отсутствует искривление створок проводится баллонная вальвулопластика.

    Чаще для лечения патологического стеноза двустворчатого клапана назначается митральная комиссуротомия открытого либо закрытого типа. Во время операции выполняется рассечение спаек и устраняются кальцификаты, удаляются сгустки крови из левого предсердия. При выраженных патологических изменениях клапанного аппарата проводится протезирование левого атриовентрикулярного отверстия. После операционного лечения назначаются препараты, влияющие на свертывание крови, которые необходимо принимать на постоянной основе. Не смотря на проведение хирургического лечения существует риск развития повторного стеноза.

    Прогноз заболевания

    Стеноз митрального клапана является достаточно серьезным патологическим процессом, который в результате может стать причиной развития тяжелых симптомов и последствий, не совместимых с жизнью. При отсутствии лечебных мероприятий 5-ти летняя выживаемость наблюдается у 50% пациентов с данным диагнозом.

    При проведении операционного лечения повышаются шансы на продолжительность жизни в более 85% случаев.

    Профилактика заболевания

    Профилактические мероприятия направленны на предупреждение ревматических поражений, своевременное лечение стрептококковой инфекции и прочих заболеваний, имеющих негативное влияние на сердце и сосуды.

    При диагностировании стеноза митрального клапана, не зависимо от степени тяжести течения и наличия симптомов требуется контроль состояния у специалиста – кардиолога и ревматолога.

    Пороки сердца представляют собой достаточно серьезную патологию, ухудшающую качество жизни больного. Только своевременное выявление нарушений клапанного аппарата позволяет провести необходимое лечение и сохранить жизнь человеку.

    Читать еще:  Синусовая брадикардия: препараты, лечение, признаки
    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector