Ixzi.ru

Плеврит после операции на сердце лечение

Что такое плеврит, его симптомы и лечение, почему появляется, какой прогноз

Каждое легкое заключено в двухслойную сумку (плевру), между листками которой в результате различных заболеваний может скапливаться кровь, отечная или воспалительная жидкость. Это состояние в медицине называется – плеврит, который в виде самостоятельного заболевания встречается крайне редко, обычно этот процесс является осложнением таких болезней и состояний как:

  • туберкулез легких
  • соединительнотканные заболевания — аутоиммунные (ревматизм, системная красная волчанка)
  • аллергические реакции (эозинофильный плеврит)
  • кровоизлияние при травмах и операциях на грудной клетке
  • острая бактериальная пневмония (чаще пневмококковая)
  • сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность
  • онкологические процессы, лейкозы
  • инфекционные болезни (бруцеллез, сифилис)
  • грибковые заболевания легких
  • дистрофии от длительного голодания
  • при остром панкреатите возможно развитие ферментативного плеврита

Каждое из перечисленных состояний снижает защитные силы организма, нарушает нормальное течение обменных процессов, изменяет состав крови и лимфы. В плевре расположена достаточно развитая капиллярная сеть лимфатических и кровеносных сосудов, которые и являются источником фибрина или жидкости в ее полости.

Однако наиболее частыми причинами скопления жидкости в плевральной полости и развития плеврита сегодня являются туберкулез и онкология. Самостоятельным и очень опасным заболеванием является эмипиема плевры — гнойный плеврит. О плеврите, симптомах и лечении этого коварного заболевания наша статья.

Виды плевритов

  • При сухом плеврите , на поверхности плевры и в ее полости откладываются нити фиброина. Такой вид плеврита часто встречается при туберкулезе, как первичное его проявление или сопровождает легочную форму. Может наблюдаться при бруцеллезе, системной красной волчанке.

Нажмите для увеличения

Сухой плеврит

Симптомы сухого плеврита

Плевриты имеют ряд специфических симптомов. При этом клиника сухого плеврита значительно отличается от плеврита с выпотом. Клиническая картину дополняют симптомы основного заболевания.

Начало болезни внезапное, пациенты могут точно указать время начала заболевания. Инфекционный процесс может сопровождаться высокой температурой. Фибринозный плеврит характеризуется резким болевым синдромом на пораженной стороне легкого. Дыхание поверхностное, появляется мучительный кашель, все это сопровождается сильной болью, которая возникает от соприкосновения воспаленных листков плевры. Болевые ощущения усиливаются при наклонах тела в противоположную сторону, при глубоком вдохе или кашле.

Пациент старается лежать на здоровом боку, что незначительно облегчает его страдания. При локализации воспалительного процесса вблизи диафрагмы, болевые ощущения могут возникать в верхней части живота, в сердце, в шее, что создает почву для ошибочных диагнозов.

Диагностика

При осмотре, больная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, это можно увидеть по движению лопаток. При выслушивании легких определяется очень характерный звук трения плевры.
Рентгенография при остром сухом плеврите не дает достаточной информации. Лабораторные анализы будут характеризовать основное заболевание.

Лечение сухого плеврита
  • Для купирования болевого синдрома назначают обезболивающие препараты анальгин, кетанов (см. список НПВП в статье уколы от боли), трамадол при неэффективности этих средств, в условиях стационара возможно введение наркотических обезболивающих препаратов.
  • Эффективны согревающие полуспиртовые или камфорные компрессы, горчичники, йодистая сетка.
  • Назначают препараты, подавляющие кашель – синекод, коделак, либексин (см. противокашлевые средства при сухом кашле).
  • Так как первопричиной чаще всего является туберкулез, после подтверждения диагноза туберкулезного плеврита в противотуберкулезном диспансере проводят специфическое лечение.

Режим рекомендуется соблюдать постельный или полупостельный.

  • По данным ВОЗ уровень смертности от туберкулеза и число больных туберкулезом (в том числе и туберкулезным плевритом) в России выше в 8 раз, чем в странах Европы.
  • Больные туберкулезом заключенные, при выходе из тюрьмы, как правило, не обращаются к врачам и не встают на учет, заражая в год 10-20 человек.
  • Каждый год в России умирают от туберкулеза 25 000 человек, заболевают 120 000 человек.
  • Самое страшное, что у каждого 10 больного выявляется множественная лекарственная устойчивость, то есть практически неизлечимая форма туберкулеза легких и его внелегочных форм (почек, суставов, позвоночника, половых органов, глаз).

Экссудативный плеврит и гидроторакс

Симптомы экссудативного плеврита

В отличие от фиброзного плеврита, боль при плеврите с различными видами выпота не является ведущим симптомом, за исключением повреждений грудной клетки, поэтому признаки скопления жидкости проявляются только через несколько дней после начала заболевания.

Экссудативный плеврит начинается постепенно, симптомы нарастают медленно, человек жалуется на головную боль, температуру, слабость, ощущение тяжести в пораженной стороне грудной клетки, с постепенно нарастающей одышкой, которая беспокоит пациента даже в покое (см. боль в грудной клетке).

Одышка обусловлена уменьшением объема легких, за счет сдавления их увеличенной плевральной полостью. Учащается пульс, лицо бледнеет, носогубный треугольник принимает синеватый оттенок, набухают вены шеи. В месте скопления выпота могут выбухать межреберные промежутки. Отмечается отставание пораженной половины при дыхании.

При тяжелых состояниях вызванных недостаточностью сердца, печени, почек процесс может развиваться симметрично, плеврит отмечается с обеих сторон. Тогда яркой симптоматики характерной для плеврита не будет, хотя общее состояние пациента ухудшится.

Самой частой причиной экссудативного плеврита у взрослых остается туберкулез, и в 70% случаев он начинается по типу крупозной пневмонии, с лихорадкой 39С, болями, общей слабостью, ознобом.

Диагностика

Ведущим критерием будет рентгенография, рентгенологические признаки плеврита или гидроторакса достаточно красноречивы. При аускультации легких в отличие от сухого плеврита пораженная сторона грудной клетки «немая». Лабораторные показатели будут соответствовать основному заболеванию. Лишь при геморрагическом плеврите могут отмечаться признаки анемии (малокровия).

Лечение

Экссудативный плеврит лечат в стационаре. При отечной форме основного заболевания назначают разгрузочную диету, ограничивающую жидкость и соль. При гнойных плевритах обязательна антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия), НПВС, обезболивающие и антигистаминные препараты, которые уменьшают отек и оказывают противоаллергическое воздействие (см. лекарства от аллергии).

Если объем выпота достаточно большой, в результате чего отмечаются выраженные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой функции, плевральную полость срочно пунктируют и эвакуируют содержимое. Полученный материал обязательно исследуют для уточнения его природы и основного диагноза. Возможно введение антибиотиков, преднизолона или гидрокортизона в полость плевры, для уменьшения явлений экссудации. На несколько дней устанавливают дренажную систему.

Когда в послеоперационном периоде скопление жидкости в грудной клетке не следует считать осложнением?

Если проводилась операция по удалению легкого или его части, в грудной полости образуется пустое пространство, которое заполняется жидкостью. «Природа не терпит пустоты», это своего рода защитно-компенсаторная реакция для сохранения стабильного давления в грудной полости, которое обеспечивает нормальное расположение оставшихся органов.

Ни сердце, ни оставшиеся легкие не смещаются, это позволяет им нормально функционировать. В процессе выздоровления часть жидкости рассасывается, часть заменяется фибрином, образуя спайки. В этом случае плеврит осложнением не является. При других операциях, появление плеврита считается осложнением, образовавшуюся жидкость удаляют и проводят соответствующее лечение.

Прогноз

Прогноз плевритов благоприятный, хотя напрямую зависит от ведущего заболевания. Воспалительные, инфекционные, посттравматические плевриты успешно излечиваются, и не влияют на качество дальнейшей жизни. Разве что в течение дальнейшей жизни на рентгенограммах будут отмечаться плевральные спайки.

Для профилактики образования спаек, которые образуются после удаления жидкости из плевральной полости, после лечения, когда стихнет острый период пациенту следует проводить реабилитационные процедуры — это физиотерапия, ручной и вибрационный массаж, обязательно проведение ежедневной дыхательной гимнастики (по Стрельниковой, с помощью дыхательного тренажера Фролова).

Плеврит

Плеврит – различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

МКБ-10

Общие сведения

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит). Диагноз «плеврит» ставится 5-10% всех больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах. Плевриты могут отягощать течение различных заболеваний в пульмонологии, фтизиатрии, кардиологии, онкологии. Статистически чаще плеврит диагностируется у мужчин среднего и пожилого возраста.

Причины плеврита

Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

Читать еще:  Вегето сосудистая дистония у ребенка 8 лет симптомы и лечение

Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:

  • бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);
  • грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);
  • вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции;
  • туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);
  • сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;
  • хирургические вмешательства и травмы грудной клетки;

Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

  • злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру при раке легкого, раке молочной железы, лимфомы, опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);
  • диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.);
  • ТЭЛА, инфаркт легкого, инфаркт миокарда;
  • прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы, панкреатит и т. д.).

Патогенез

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты – фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Классификация

Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

  • инфекционные (по инфекционному возбудителю – пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)
  • неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита – рак легкого, ревматизм и т. д.)
  • идиопатические (неясной этиологии)

По наличию и характеру экссудата:

  • экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)
  • фибринозные (сухие)

По течению воспаления:

По локализации выпота:

  • диффузные
  • осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

Симптомы плевритов

Сухой плеврит

Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

Экссудативный плеврит

Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой, умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите, вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье. Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами, поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.

Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии, снижению АД).

Осложнения

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.

Диагностика

Наряду с клиническими проявлениями экссудативного плеврита при осмотре пациента выявляется асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на соответствующей половине грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над экссудатом притуплен, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, дыхание слабое или не выслушивается. Верхняя граница выпота определяется перкуторно, при рентгенографии легких или при помощи УЗИ плевральной полости.

При проведении плевральной пункции получают жидкость, характер и объем которой зависит от причины плеврита. Цитологическое и бактериологическое исследование плеврального экссудата позволяет выяснить этиологию плеврита. Плевральный выпот характеризуется относительной плотностью выше 1018-1020, многообразием клеточных элементов, положительной реакцией Ривольта.

В крови определяются повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение значений серомукоидов, сиаловых кислот, фибрина. Для уточнения причины плеврита проводится торакоскопия с биопсией плевры.

Лечение плеврита

Лечебные мероприятия при плеврите направлены на устранение этиологического фактора и облегчение симптоматики. При плевритах, вызванных пневмонией, назначается антибиотикотерапия. Ревматические плевриты лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами. При туберкулезных плевритах лечение проводится фтизиатром и заключается в специфической терапии рифампицином, изониазидом и стрептомицином на протяжении нескольких месяцев.

С симптоматической целью показано назначение анальгетиков, мочегонных, сердечно-сосудистых средств, после рассасывания выпота – физиотерапии и лечебной физкультуры.

При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования. Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.

В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.

С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию.

Прогноз и профилактика

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений.

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии, туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

Инфекционно-воспалительные осложнения после операций на сердце

  • На здоровье!
  • >
  • Темы портала
  • >
  • Оздоровление
  • >
  • Лечение

Прогностически негативную группу осложнений после операций на сердце представляют собой реактивные воспалительные и инфекционные процессы в сердце (перикардит, абсцесс сердца), средостении (медиастинит) и плевральных полостях (плеврит, пневмония).

Читать еще:  Причины и лечение смешанной гидроцефалии у детей и взрослых

Особенно высока частота инфекционных осложнений после кардиохирургических вмешательств по поводу инфекционного эндокардита клапанов сердца. Так, Ю. Л. Шевченко и С. А. Матвеев (1996), подводя итоги хирургического лечения 184 больных инфекционным эндокардитом, констатируют, что одной из основных непосредственных причин смерти (33,3 %) являются инфекционные осложнения: гнойный перикардит, медиастинит, эмпиема плевры, септическая пневмония. Послеоперационная летальность при этом — 29,3 %.

В. И. Бураковский и соавт. (1972) гнойную инфекцию после кардиохирургических операций у больных с приобретенными пороками сердца встречают в 16 % случаев. В настоящее время частота таких осложнений снижена, однако, учитывая их танатогенетическое значение, инфекционно-воспалительные осложнения должны находиться под пристальным контролем в любом кардиохирургическом стационаре.

Кроме нарушений асептики имеется множество факторов, способствующих их развитию. Необычно большая продолжительность операции, обширная травматизация тканей, объем которой во многом зависит от вида и особенностей оперативного доступа, искусственное кровообращение и гипотермия, которые, как правило, сопровождаются анемией, гипопротеинемией, патологическими изменениями со стороны лейко-, лимфо- и моноцитов крови, — все это нарушает иммунный ответ и создает дополнительные условия, благоприятные для инфицирования организма. Известно, что при продолжительной гипоксии инфекционные осложнения встречают в несколько раз чаще.

Среди возбудителей гнойного воспаления после кардиохирургических операций ведущие — стафилококки, нередко в сочетании с синегнойной палочкой, а также стрептококки. Подавляющее большинство ран даже после “чистых” операций, длящихся более 1 ч, заселяют микробы, попадающие на их поверхность с кожи, из воздуха и других источников. Основные источники инфекции в хирургическом стационаре — носители патогенного стафилококка среди персонала и больных.

Стафилококковая и стрептококковая раневые инфекции характеризуются распространенными некротическими изменениями тканей вокруг размножающихся микробов из-за действия экзотоксина. Некротизированные ткани подвергаются гнойному расплавлению, в котором ведущую роль играют лизосомальные протеолитические ферменты лейкоцитов, в связи с чем на поверхности ран скапливается большое количество гноя. Высокая активность гиалуронидаз этих возбудителей позволяет им проникать по соединительнотканным структурам в глубь тканей, что приводит к развитию распространенных флегмон, абсцессов, гнойных затеков и тромбоваскулитов.

Особенностью стрептококковой инфекции является также лимфогенный путь прогрессирования с развитием нарушений лимфооттока, резким отеком тканей и нередким некротическим лимфаденитом.

Патоморфология синегнойной инфекции определяется отсутствием у возбудителя некротизирующего экзотоксина и гиалуронидазы, значительной силой эндотоксина и активностью гнилостных ферментов. При этой инфекции в ране закономерно появляются участки черного цвета из-за гнилостного разложения некротизированных тканей, а в тканях, прилежащих к очагам размножения (и гибели) микроорганизмов, под воздействием диффундирующего эндотоксина развивается воспаление, характеризующееся тяжелыми расстройствами кровообращения в виде резкого полнокровия, кровоизлияний и обильной экссудации фибрина с небольшим числом лейкоцитов в экссудате.

Гнойные хирургические осложнения в зависимости от распространенности процесса, клинических проявлений и тяжести течения делят на две группы:

  1. местные:
  • острый гнойный перикардит;
  • абсцесс сердца;
  • нагноение раны;
  • острый гнойный медиастинит;
  • эмпиема плевры.
  1. общие:
  • пневмония;
  • сепсис.

Перикардит

Перикардит — одно из наиболее частых кардиохирургических осложнений. Послеоперационный перикардит — тяжелое, по почти неизбежное осложнение кардиохирургических вмешательств, однако степень его выраженности очень сильно зависит от особенностей оперативного вмешательства (продолжительности, травматичности и т.п.).

Высокоинформативным неинвазивным методом диагностики перикардита является эхокардиография, позволяющая не только выявить наличие выпота в полости перикарда, но и проанализировать характер расположения эпи- и перикарда в различных отделах сердца.

В. Б. Пырьев и соавт. (1994) показали, что при незначительном объеме жидкости в полости перикарда эхосвободное пространство, как правило, отмечают только в области задней стенки левого желудочка. При выраженном скоплении жидкости (более 250 мл) эхосвободное пространство регистрируют как в задних, так и в передних отделах околосердечной сумки.

Послеоперационные абсцессы сердца

Послеоперационные абсцессы сердца — прогностически неблагоприятные осложнения кардиохирургических и гемотрансфузиологических операций.

По данным Ю. Л. Шевченко и С. А. Матвеева (1996) и др. , послеоперационные абсцессы сердца могут возникать как осложнения:

    закрытых операций на сердце (закрытых митральных и трикуспидальных комиссуротомий, коррекций отдельных форм врожденных пороков сердца);

операций в условиях экстракорпорального кровообращения (протезирования клапанов сердца, коррекций врожденных и посттравматических пороков сердца, аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования, удаления инородных тел и трансплантации сердца);

гемотрансфузиологических операций (гемодиализа, гемосорбции, гемафереза, экстракорпоральной гемоксигенации, внутрисосудистого лазерного и ультрафиолетового облучения крови).

Медиастинит

Одно из опасных для жизни осложнений после операций на сердце —медиастинит. Хотя частота его возникновения не столь высока — 0,3 — 6 %, но летальность составляет до 70 % (Акчурин Р. С. и соавт. , 1992; Островский Ю. П. и соавт. , 1996).

Медиастинит после кардиохирургических операций возникает в форме острого воспаления переднего средостения. Общие клинические симптомы острого инфекционного воспаления в переднем средостении обычно начинают проявляться лишь с 7 — 10-х сут. после операции. Известно, что после операции на переднем средостении и полости перикарда в них имеется остаточный воздух, который в дальнейшем рассасывается. При возникновении воспалительного процесса остаточный воздух и скапливающийся экссудат препятствуют уменьшению раневой полости переднего средостения. Тень подвижного уровня жидкости при этом достаточно хорошо выявляют во время рентгеноскопии грудной клетки (Макаров А. А. , Перец В. И. , 1994).

Пневмония

Пневмония у кардиохирургических больных — одно из важных, танатогенетически значимых осложнений. В ее возникновении имеет значение множество причин как эндогенного (например. иммунодефициты или наличие очагов хронического воспаления на фоне хронического венозного полнокровия легких), так и экзогенного характера (например, госпитальная инфекция, в том числе передаваемая через аппараты ИВЛ, а также при неоднократных хирургических вмешательствах).

Пример. Больному Р., 37 лет, с 7-летнего возраста страдавшего ревматизмом в форме сочетанных пороков митрального (стеноз), трехстворчатого (недостаточность) и аортального (недостаточность) клапанов, проведена закрытая митральная комиссуротомия с недолгим положительным эффектом. Спустя 5 лет проведено протезирование митрального клапана дисковидным протезом, а также аннулопликация трехстворчатого клапана в условиях экстракорпорального кровообращения. Послеоперационный период осложнен прорезыванием части швов митрального клапана с образованием паравальвулярного свища, что диагностировано с помощью УЗИ. Зондирование камер сердца выявило недостаточность митрального клапана III степени и недостаточность аортального клапана II степени. Через 2 недели больному по жизненным показаниям проведено ушивание паравальвулярного свища и пластика аортального клапана в условиях ЭКК. Во время операции обнаружено, что кроме прорезывания швов митрального клапана на заслонках аортального клапана имеется по 2 полулунных дефекта с ровными краями — всего 6. Эти дефекты ушиты П-образными и непрерывными швами. Диаметр аортального отверстия составил 1,5 — 2 см. Послеоперационный период осложнен коагулопатическим кровотечением из рассеченных спаек с образованием правостороннего гемоторакса. Через 1 сут. проведена реторакотомия с ревизией и остановкой кровотечения. В послеоперационном периоде — признаки дыхательной недостаточности, в связи с чем на 2-е сут. после реоперации выполнена трахеостомия и продолжена ИВЛ через трахеостому. Аускультативно — множество мелкопузырчатых хрипов над обоими легкими. Рентгенологически — двустороннее снижение пневматизации легких, в плевральных полостях — умеренное количество жидкости. Печень пальпируют на уровне пупка. Самостоятельное дыхание неэффективно, сразу возникает тахи-, затем брадипноэ с нарастанием цианоза и появлением сероватого оттенка лица. Из трахеи отсасывают небольшое количество геморрагической мокроты. Отмечена бигеминия. Через 5 сут. после наложения трахеостомы характер мокроты изменился — стала эвакуироваться гнойная мокрота, аускультативно в легких в большом количестве — мелкопузырчатые влажные хрипы. Появилась гипертермия — до 38, 3 С, а также гиперосмолярное состояние (325 мосмоль х л –1 ), обусловленное, в основном, гипернатриемией (158 ммоль х л –1 ). В течение следующих 4 сут. , несмотря на активную антибактериальную терапию на фоне продолжающейся ИВЛ, нарастали явления двусторонней пневмонии. Затем произошло коллаптоидное снижение АД до 60/20 мм рт. ст. , резкое возрастание ЦВД до 23 см вод. ст. Проведенная интенсивная терапия с использованием дексазона, допмина и других кардиостимулирующих препаратов имела небольшой временный эффект. Через 3 ч — остановка сердца. Реанимационные мероприятия в течение 40 мин успеха не имели.

На вскрытии: тело мужчины резко пониженного питания. Кожный покров бледный, с выраженным акроцианозом. Пастозность кожи стоп и голеней. В левой бедренной вене, начиная от места ее пункции, и далее в левой подвздошной вене — тромб смешанного строения длиной 8 см, фиксированный к месту пункции бедренной вены. В плевральных полостях — мутная желтоватая жидкость объемом слева — 350 мл, справа — 150 мл. На слизистой оболочке трахеи и главных бронхов — слизисто-гнойные наложения. Масса правого легкого 1870 г, левого — 1390 г, содержание воды в легких — 87,6 %, что свидетельствует об их выраженном отеке. На висцеральной плевре обоих легких — фибринозно-гнойные наложения. На разрезах ткань легкого темно-красная, с полисегментарно расположенными множественными мелкими желтоватыми, выступающими над поверхностью разреза участками. Гистологически: во многих сегментах легких — участки, сплошь инфильтрированные полиморфноядерными лейкоцитами, резко выражено полнокровие легких. Сердце значительно увеличено в размерах, массой 750 г. Полости правых желудочков и предсердия резко расширены и заполнены темно-красными свертками крови. По концам каждой из заслонок аортального клапана с обеих сторон имеется по шву, которые фиксируют заслонки как друг к другу, так и к аорте. Со стороны левого желудочка заслонки аортального клапана пропускают палец, а при заполнении со стороны аорты водой последняя в полость левого желудочка не поступает. Миокард, как левого, так и правого отделов сердца гипертрофирован (толщина миокарда стенки правого желудочка — 0,6 см, левого — 1,8 см). Миокард на разрезе бледно-красный, тусклый, с множеством белесоватых (кардиосклеротических) очагов до 0,5 см в диаметре. Печень массой 1700 г, с “мускатным” рисунком. Морфометрически в вилочковой железе — выраженные ннволютивные изменения, являющиеся морфологическим проявлением вторичного иммунодефицитного состояния.

Читать еще:  Симптомы лечение и последствия анемии у женщин

Бактериологически в легком выделены синегнойная палочка и цитробактер, в трупной крови рост микроорганизмов не обнаружен.

Таким образом, у больного, перенесшего множество кардиохирургических вмешательств, непосредственной причиной смерти послужила двусторонняя полисегментарная пневмония.

Сепсис

Сепсис до настоящего времени — одно из самых опасных осложнений после операций на открытом сердце. Следует помнить, что находящиеся в сердце инородные тела (клапаны, заплаты и т. п. ) — прекрасный резервуар для размножения микробов. Если у больного возникает бактериальный септический эндокардит, приживление (процессы организации) имплантата резко замедляется, а окружающая ткань пропитывается фибрином и другими белками крови. В эти маловаскуляризованные участки почти не проникают лекарственные препараты.

Жидкость в плевральной полости

Жидкость в плевральной полости — состояние, которое на языке врачей обозначается специальным термином — гидроторакс. В большинстве случаев это результат экссудативного плеврита — воспаления в листках плевры. Гидроторакс может возникать при разных заболеваниях, в данной статье мы рассмотрим лишь то, что касается онкологии.

Плевра — что это такое?

Плевра представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани. Она обволакивает легкие и покрывает изнутри стенки грудной клетки. Соответственно, в плевре выделяют два листка: висцеральный и париетальный. Между ними находится узкая щель — плевральная полость. В норме в ней есть немного жидкости — примерно 10 мл. Эта жидкость работает как смазка: она уменьшает силу трения между легкими и стенками грудной клетки во время вдохов и выдохов.

При гидротораксе количество жидкости в плевральной полости увеличивается. Она сдавливает легкие, мешает им расправиться во время вдоха.

При каких типах рака возникает гидроторакс?

К скоплению жидкости в плевральной полости могут приводить разные виды злокачественных опухолей:

  • рак легкого;
  • рак молочной железы;
  • ходжкинские и неходжкинские лимфомы;
  • рак яичника;
  • лейкемия;
  • меланома;
  • мезотелиома (злокачественная опухоль плевры);
  • рак матки и ее шейки;
  • рак желудка;
  • саркомы.

Почему при онкологических заболеваниях в плевральной полости скапливается жидкость?

Плевральная жидкость постоянно обновляется. Она образуется из жидкой части крови, которая просачивается сквозь стенки капилляров, а затем всасывается в лимфатическую систему. Эти два процесса происходят постоянно и находятся в динамическом равновесии.

При поражении листков плевры раковыми клетками проницаемость капилляров повышается, а отток лимфы затрудняется (особенно если поражены лимфатические узлы, которые находятся внутри грудной клетки). Таким образом, увеличивается продукция плевральной жидкости, а скорость ее оттока падает. Развивается гидроторакс. Ситуация усугубляется при сердечной недостаточности, нарушении функции печени, почек.

Какими симптомами проявляется экссудативный плеврит и гидроторакс?

Симптомы нарастают постепенно, по мере того, как в плевральной полости скапливается все больше жидкости. Возникает одышка, поначалу только во время интенсивных физических нагрузок, но со временем начинает беспокоить и при выполнении повседневных дел, ходьбе, в покое. Больной начинает быстрее уставать, часто просыпается по ночам. Зачастую одышка усиливается в положении лежа, а когда человек стоит, сидит — ему становится лучше.

Левая и правая части плевральной полости отделены друг от друга, чаще всего жидкость скапливается лишь с одной стороны. Таким больным часто становится легче, когда они лежат на больной стороне, так как при этом здоровое легкое лучше расправляется. Во время осмотра можно заметить, как пораженная половина грудной клетки «отстает» во время дыхания. Реже экссудативный плеврит носит двусторонний характер.

Постепенно начинает беспокоить чувство тяжести, боли в груди. Возникает упорный кашель. Обычно он сухой, иногда отходит немного мокроты. Больной становится бледным, постоянно чувствует слабость. Постоянно кажется, что «не хватает воздуха», что легкие расправляются во время вдохов не полностью. Многие больные испытывают страх, боятся задохнуться.

Диагностика плеврита и гидроторакса

Врач может выявить признаки скопления жидкости в плевральной полости уже на этапе осмотра. Во время приема доктор просит пациента раздеться выше пояса, осматривает грудную клетку, ощупывает, выстукивает ее, выслушивает с помощью фонендоскопа.

Диагноз помогают подтвердить следующие исследования:

  • Рентгенография. На снимках хорошо видна жидкость в плевральной полости и ее верхний уровень. Если гидроторакс связан с онкологическим заболеванием, рентгенография помогает обнаружить пораженные раком лимфатические узлы.
  • Компьютерная томография позволяет получить более подробную информацию, обнаружить небольшое количество жидкости, выявить опухоль, метастазы в лимфатических узлах.
  • Плевроцентез. Это одновременно и лечебная, и диагностическая процедура. Ее проводят, если в плевральной полости скопилось очень много жидкости, из-за этого нарушена функция легких, состояние угрожает жизни пациента. В стенке грудной клетки делают прокол, и из плевральной полости удаляют как можно больший объем жидкости. Некоторое ее количество отправляют на анализ в лабораторию.
  • Диагностическая плевральная пункция. Ее проводят в случаях, когда в плевральной полости мало жидкости, и это не угрожает жизни пациента.
  • Видеоторакоскопия. Этот метод диагностики применяют в случаях, когда после обследования у врача все еще остаются сомнения по поводу диагноза. В грудную клетку вводят торакоскоп — специальный эндоскопический инструмент с миниатюрной видеокамерой — и осматривают ее изнутри. Обнаружив подозрительные образования, врач может провести биопсию.

Методы лечения плеврита при онкологических заболеваниях

Если в плевральной полости находится много жидкости, и ее нужно срочно удалить, проводят плевроцентез (торакоцентез). Под местной анестезией в межреберном промежутке вводят специальную иглу и выводят через нее экссудат. После этого в плевральной полости может быть оставлен катетер для постоянного оттока жидкости. Наружный конец катетера соединяют со специальным мешком.

Плевроцентез проводят под контролем ультразвука. Процедура помогает временно улучшить состояние больного, но не решает основную проблему, не устраняет причину скопления жидкости в плевральной полости. Для этого требуются другие виды лечения.

Химиотерапия

Многим пациентам помогает системная химиотерапия. Примерно в 60% случаев плеврит, связанный с онкологическими заболеваниями, исчезает на фоне введения химиопрепаратов.

Плевродез

Если химиопрепараты неэффективны, и гидроторакс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение, прибегают к плевродезу. В плевральную полость вводят препараты, которые вызывают склеивание листков плевры, в результате между ними исчезает пространство, в котором могла бы скапливаться жидкость.

Раньше с целью плевродеза в плевральную полость вводили тальк, доксициклин. В настоящее время эти препараты не применяют, потому что пациенты плохо их переносят и испытывают после процедуры боли. Современные врачи применяют химиопрепараты и иммунопрепараты. Это помогает убить двух зайцев: лекарство уничтожает раковые клетки и склеивает листки плевры, предотвращая скопление жидкости.

Из химиопрепаратов применяют: 5-фторурацил, этопозид, цисплатин, доксорубицин, блеомицин.
Плевродез с помощью иммунопрепаратов наиболее эффективен. С гидротораксом удается справиться в 90–94% случаев. Иммунопрепараты могут уничтожать опухолевые клетки, против которых бессильны химиопрепараты. Применяют рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки и их сочетание.

Для контроля эффективности лечения врач оценивает состояние пациента, изменение объема жидкости в плевральной полости, результаты ее цитологического анализа. Цитологическое исследование обычно проводят трижды: до начала лечения, примерно в его середине и по завершении.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector