Ixzi.ru

Лечение геморрагического васкулита у детей

Геморрагический васкулит у ребенка

Сравнительно редким заболеванием является геморрагический васкулит у детей, которым менее 3 лет. Преимущественно болезнь развивается в 4—12-летнем возрасте, при этом мальчики страдают чаще, нежели девочки. Заболевание характеризуется повреждением капилляров и иных мелких сосудистых сплетений. При геморрагическом васкулите у малыша на ногах, руках и других частях тела появляются красные пятна, которые самостоятельно проходят, но оставляют пигментацию. Если у грудничка и ребенка старшего возраста вовремя не обнаружить нарушение, то возможны осложнения, в частности, возникновение желудочно-кишечного кровотечения.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

В медицине геморрагический васкулит, возникающий у детей, еще известен, как заболевание Шенлейна-Геноха, относящееся к иммунопатологическим нарушениям.

Основная причина прогрессирования отклонения кроется к ослабленной иммунной системе. Выделяют и другие негативные факторы, приводящие к васкулиту геморрагического типа:

  • ранее перенесенные инфекционные патологии, к которым относят ОРВИ, ангину, скарлатину;
  • аллергия на продукты питания и медикаментозные средства;
  • травмирование различной тяжести;
  • инфекционные очаги, имеющие хроническое течение — кариес зубов, синусит;
  • проведение вакцины;
  • антибактериальная терапия;
  • переохлаждение организма;
  • заражение гельминтами;
  • наследственность.

Вернуться к оглавлению

Механизм развития

Независимо от формы геморрагического васкулита, основная причина заболевания является та же — ослабленный иммунитет. Под влиянием негативных факторов на иммунную систему образуются определенные комплексы. Последние непрерывно циркулируют в кровеносном русле и откладываются в кожных сосудистых сплетениях и внутренних органах. При подобном процессе отмечается повреждение сосудов, вследствие чего наблюдается асептическая воспалительная реакция с разрушением стенок.

Какие симптомы характерны для разных форм?

Васкулит у новорожденных и детей старшего возраста может протекать в нескольких видах, вследствие чего отличается симптоматика. Клинические признаки будут различны и при разном течении болезни. Во время обострения симптомы проявляются более ярко, нежели при хроническом гемоваскулите. В таблице представлены формы геморрагического васкулита, учитывая клиническую картину.

Лекарственная группа Наименование
Препараты, выводящие токсины и шлаки «Тиоверол»
«Полифепан»
«Нутриклинз»
Лекарства, нормализующие микроциркуляцию крови и предупреждающие тромбообразование «Курантил»
«Аспирин»
«Тиклопедин»
Средства, улучшающие вязкость крови «Реополиглюкин»
«Реомакродекс»
Антигистамины «Тавегил»
«Терфен»
«Диазолин»
«Фенкарол»
Антибиотики «Сумамед»
«Клацид»
НПВП «Ортофен»
«Плаквенил»
Цитостатические фармсредства «Азатиоприн»

Ребенку пойдет на пользу прием витамина Е.

Не рекомендуется проводить лечение васкулита у детей, используя сульфаниламиды, лекарства, содержащие кальций и аскорбиновую кислоту. Дополнительно в консервативную терапию включают витамины и полезные микроэлементы, улучшающие иммунную систему. Полезно при геморрагическом васкулите принимать витамин группы Е, рутин, ретинол. Категорически запрещено давать ребенку лекарства на свое усмотрение, поскольку можно спровоцировать тяжелые осложнения, вследствие чего потребуется оперативное вмешательство.

Последствия

Не соблюдая врачебных рекомендаций, болезнь осложняется и приводит к необратимым процессам. Запущенный васкулит у ребенка провоцирует разрыв стенки кишечника, вследствие чего все содержимое выходит в брюшную полость и прогрессирует перитонит. Тяжелыми осложнениями являются кровотечение в ЖКТ и анемия острого типа. Негативные последствия влияют на состояние здоровья ребенка, из-за чего нарушается работа некоторых систем и внутренних органов.

Геморрагический васкулит у детей

. или: Болезнь Шенлейн-Геноха, пурпура Шенлейн-Геноха, ревматическая пурпура, аллергическая пурпура, иммунный микротромбоваскулит, капилляротоксикоз

Симптомы геморрагического васкулита у ребенка

  • Дети до трех лет болеют крайне редко. Чаще всего болеют дети 4-12 лет.
  • Молниеносное течение заболевания (то есть в течение нескольких дней) встречается преимущественно у детей 3-5 лет.
  • Поражение почек у детей встречается в два раза реже, чем у взрослых.
Читать еще:  Системный васкулит: симптомы и лечение. Васкулит

Все симптомы геморрагического васкулита объединены в несколько синдромов (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

  • Кожный синдром – появление мелких кровоизлияний, приподнимающихся над поверхностью кожи.
    • Расположение:
      • около суставов, особенно ног;
      • кисти и стопы;
      • бедра;
      • ягодицы;
      • лицо;
      • туловище.
    • После исчезновения кровоизлияний на их месте остается пигментация (потемнение участка кожи).
    • При геморрагическом васкулите не бывает кровотечений из носа и полости рта.
  • Суставной синдром.
    • ​Проявления:
      • боли в суставах, преимущественно в крупных суставах ног;
      • боль наиболее сильная при появлении подкожных кровоизлияний в области суставов;
      • припухлость суставов;
      • изменение окраски кожи над суставами на красную, затем на синюшную.
    • Суставной синдром длится обычно не более одной недели.
    • Стойкого изменения формы суставов с нарушением их функции не бывает.
  • Абдоминальный синдром (то есть со стороны живота).
    • Причина – множественные кровоизлияния в стенку кишечника и в брюшину (тонкую оболочку, покрывающую органы брюшной полости и внутренние стенки брюшной полости).
    • Симптомы:
      • боли в животе умеренной интенсивности;
      • иногда боли в животе носят приступообразный характер;
      • боль обычно расположена вокруг пупка, реже в других отделах живота;
      • боль в животе сопровождается изменениями внешности больного (бледность кожи, осунувшееся лицо, запавшие глаза, заостренные черты лица, сухой язык);
      • больные обычно лежат на боку, прижав ноги к животу, мечутся;
      • одновременно с болью в животе появляются кровавая рвота, жидкий стул, часто с прожилками крови;
      • боли в животе проходят самостоятельно или в первые 2-3 дня после начала лечения.
  • Почечный синдром – воспалительное поражение мелких сосудов почек. Симптомы:
    • появление крови в моче;
    • повышение артериального давления;
    • отеки (преимущественно лица).
  • Другие симптомы (поражение головного и спинного мозга, кровоизлияния в легкие, воспаление мышцы сердца и др.) наблюдаются редко и распознаются при специальных исследованиях.
  • При развитии анемии (снижения уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) появляется анемический синдром:
    • общая слабость;
    • снижение работоспособности;
    • головокружение;
    • обморочные состояния (помрачение сознания);
    • шум в ушах;
    • мелькание « мушек» перед глазами;
    • одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;
    • колющие боли в грудной клетке.

Васкулит у детей: особенности диагностики и лечения

Фото с сайта vseprorebenka.ru

Симптоматика васкулитов в детском возрасте зависит от типа и калибра пораженных сосудов, а также изменения функциональности вовлеченных структур.

Механизм развития заболевания и его причины

Точные причины возникновения васкулита у детей до сих пор неизвестны. Предполагается, что воспаление сосудов может быть связано с любым инфекционным агентом (золотистым стафилококком, вирусом гепатита, ВИЧ и др.), при котором образуется большое количество антител. Именно эти белковые соединения по непонятной пока причине принимаются атаковать собственные клетки сосудов.

Спровоцировать васкулит в детском возрасте могут следующие патологические состояния:

  • частые болезни инфекционного характера (грипп, ОРВИ, ангина);
  • вакцинация при индивидуальной непереносимости составляющих препарата;
  • некоторые медицинские средства (антибиотики, хинидины, сульфаниламиды);
  • общее переохлаждение организма;
  • заражение гельминтами;
  • наличие очагов вялотекущего воспаления (синусит, отит, гайморит).

Одной из ведущих причин детского васкулита признаны аллергические реакции, особенно на пищевые продукты.

Все рассмотренные провокаторы становятся значимыми только при наследственной предрасположенности малыша к патологиям сосудистого характера. В некоторых случаях васкулит у ребенка появляется как симптом аутоиммунных или онкологических заболеваний.

Что происходит в организме при проникновении инфекционного агента? В ответ на токсическое воздействие вирусов и бактерий в крови появляется огромное количество иммуноглобулинов с неправильным поведением. Вместо того, чтобы прикрепляться к патогенам и нейтрализовывать их, антитела активно оседают на внутренних стенках артерий и вызывают воспаление.

Высвобожденные в результате этого процесса ферменты начинают внедряться вглубь волокон, перфорируя и разрушая сосуды. Кровь через поврежденные фрагменты просачивается в окружающие ткани и перестает выполнять свою основную функцию – снабжать органы питательными веществами. В результате наступает массовая гибель клеток и отмирание отдельных участков.

Классификация васкулитов у детей

Первая номенклатура системных васкулитов у детей появилась в 1992 году на конференции в Чапел-Хилл (Chapel Hill). Эта систематизация привела в соответствие диагностические критерии и методы лечения заболевания в разных странах.

Однако в 2012 году классификация была пересмотрена и по ее итогам предложена новая номенклатура. По ней все системные васкулиты делятся на первичные (собственно воспаления) и вторичные, вызванные другими патологиями.

К первичным относят:

  • повреждения крупных сосудов – сенильный артериит, синдром Такаясу;
  • васкулит сосудов среднего калибра – узелковый периартериит, болезнь Кавасаки;
  • поражение капилляров – гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, геморрагический васкулит, болезнь Гудпасчера, уртикарный ангиит;
  • воспаление артерий разного размера – синдром Когана.

Вторичный васкулит у маленького ребенка может быть связан с вирусом гепатита B и C, приемом медикаментов, онкологией. К ювенильным разновидностям воспаления относят синдром Кавасаки и юношеский ревматоидный полиартрит.

Формы васкулита и симптомы

У детей системные васкулиты наблюдаются значительно реже, но проявляются более активно, чем у взрослых. Каждый из приведенных видов сосудистого воспаления имеет свою клиническую картину и присущие только ему специфические признаки.

К общим симптомам детского васкулита относят:

  • деформацию сосудистых стенок;
  • боли в мышцах и суставах;
  • повышение температуры;
  • диспротеинемия (нарушение нормального соотношения между белковыми фракциями в крови);
  • рост СОЭ.

При своевременном и грамотном лечении у 80% детей признаки васкулита исчезают через 1–1,5 месяца и лишь у 20% недуг переходит в хроническую стадию.

Кожная пурпура

Самый частый вид васкулита у маленьких пациентов. Имеет несколько подтипов и встречается примерно у каждого третьего ребенка возрастом от полугода до 18 лет. Наибольшая детская заболеваемость приходится на период от 2 до 8 лет. Мальчиков кожная пурпура поражает в два раза чаще, чем девочек.

Читать еще:  Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ): виды, симптомы и лечение

Этот тип васкулита, как правило, возникает после тяжелых ЛОР-заболеваний стафилококковой природы и проявляется множественными геморрагическими высыпаниями в области бедер и ягодиц. У детей раннего возраста эритемные пятна сопровождаются зудом и раздражением кожи.

Другие признаки геморрагического васкулита у ребенка:

  • вялость, капризы, плач без оснований;
  • отказ от пищи;
  • головная боль;
  • стойкое повышение температуры до 37,2–38,0 °C.

В тяжелых случаях на поверхности эритем образуются пузырьки со следами крови, возможно омертвение тканей.

При доброкачественном течении васкулита кровоизлияния уже через 3–4 дня меняют цвет и форму и постепенно исчезают.

Кожно-ревматоидная форма васкулита у детей

Эта разновидность васкулита часто сопровождается повреждением жизненно важных органов и тканей. При ревматоидной форме воспаления кожные симптомы сочетаются с поражением крупных суставов – коленных, локтевых, голеностопа. Геморрагические кровоизлияния локализуются вокруг этих сочленений.

Распознать кожно-ревматоидный васкулит у ребенка можно по следующим признакам:

  • ярко выраженный болевой синдром в одном или нескольких суставах;
  • отечность и покраснение кожи в области воспаленных сочленений;
  • возможен легкий парез нижних конечностей;
  • онемение и покалывание в пальцах ног.

Ревматоидный тип считается одним из самых сложных васкулитов у детей раннего возраста и нуждается в срочном и грамотном лечении.

Кожно-абдоминальная форма васкулита у детей

Проявляется геморрагической сыпью в области нижних конечностей и повреждением брюшной аорты. Распознать эту форму васкулита у ребенка можно по сопутствующей симптоматике:

  • кишечные колики;
  • резкая боль в области пупка, усиливающаяся при пальпации;
  • метеоризм и вздутие;
  • тошнота, рвота с примесью крови;
  • диарея;
  • возможна функциональная непроходимость кишечника.

Схваткообразная боль в животе очень похожа на приступ холецистита или аппендицита, что часто приводит к путанице в диагнозах и неверному лечению.

Почечная форма васкулита у детей

Эта разновидность детского васкулита встречается значительно реже, чем предыдущие формы. Патология, больше известная как синдром Шенлейна-Геноха, развивается через 30–45 суток после начала сосудистого воспаления.

Характерные признаки заболевания:

  • изменение количества, состава и структуры мочи;
  • бледность и отечность кожи;
  • кратковременное повышение АД;
  • присутствие крови в урине.

В отличие от других форм васкулита, у детей почечная разновидность редко дает сопутствующую симптоматику на коже, что заметно усложняет процесс диагностики и последующей терапии.

Легочная форма васкулита у детей

Для поражения легких характерно появление некротизирующих гранулем, которые при распаде образуют обширные полости. У 20% детей младшего возраста заболевание протекает без видимой симптоматики – с отсутствием кашля, одышки, кровохарканья.

Однако при обследовании у половины больных обнаруживается нарушение сосудистого легочного рисунка, наличие узелков и инфильтратов.

Аллергическая форма васкулита у детей

Аллергический васкулит у детей поражает мелкие артерии, расположенные в наружном слое кожи. Сопровождается разными формами кожных высыпаний, зачастую напоминая крапивницу, экзему или дерматоз. Это создает определенные сложности во время диагностики и требует дифференцированного подхода.

Виновниками аллергического васкулита в раннем возрасте могут стать самые разные факторы: инфекционные заболевания, медикаменты, продукты питания, пыль, пыльца растений, химические вещества, частые простуды.

Признаки аллергической формы васкулита:

  • зудящая и болезненная сыпь;
  • общее недомогание;
  • небольшая температура;
  • отсутствие аппетита.

Кожные высыпания у детей могут локализоваться где угодно – на ногах, руках, лице и теле. При тяжело протекающем васкулите возможно появление пузырей с геморрагическим содержимым, образование язв с некротическим ободком.

К какому врачу обращаться при подозрении на васкулит у ребенка?

При появлении специфических симптомов заболевания необходимо срочно подойти к участковому педиатру.

Врач проведет начальное обследование и по результатам анализов направит маленького пациента к нужному специалисту – детскому ревматологу, нефрологу, пульмонологу, хирургу либо аллергологу.

Диагностика

Вопросы раннего выявления васкулитов в детском возрасте по-прежнему остаются актуальными. Именно своевременная диагностика позволяет назначить правильное лечение и повлиять на исход заболевания.

Для обнаружения недуга проводят множество исследований:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • тест на свертываемость крови;
  • аллергические и иммунологические пробы;
  • ревмопробы;
  • артериографию;
  • МРТ.

В редких случаях ребенку назначают биопсию кожи.

Значительную помощь в диагностике васкулитов у маленьких детей оказывает УЗИ органов малого таза. При абдоминальной форме заболевания обнаруживают увеличение размеров печени, поджелудочной железы и селезенки, скопление выпота в полостях.


Фото с сайта zarozhdenie43.ru

Аналогичная картина наблюдается и при поражении почек. При этой форме васкулита у детей выявляется увеличение одного или обоих органов, утолщение коркового слоя, ухудшение эхогенности. При таких симптомах УЗИ позволяет заподозрить наличие почечного синдрома задолго до изменения состава мочи.

Лечение

Терапия васкулита у детей проводится в стационаре и включает в себя постельный режим, прием медикаментов, гипоаллергенную диету и применение антикоагулянтов.

Ограничение подвижности должно соблюдаться в течение всего активного периода заболевания и возобновляться на 5 дней после каждого нового высыпания. При улучшении состояния ребенку позволяют на 1–2 часа вставать, постепенно увеличивая время активности.

Медикаментозное

Прием лекарственных средств является обязательным условием лечения геморрагического васкулита у детей. Для устранения тяжелой симптоматики назначают такие группы препаратов:

  • ангиопротекторы – Венорутан, Дицинон, Аскорутин, Продектин, Эскузан;
  • антикоагулянты – Гепарин, Курантил, Трентал;
  • нестероидные противовоспалительные средства – Индометацин, Диклофенак, Ортофен;
  • цитостатики – Циклофосфан, Эндоксан;
  • иммунодепрессанты – Азатиоприн;
  • энтеросорбенты – Тиоверол, Нутриклинз.

При поражении почек общую терапию дополняют Делагилом и Плаквенилом. Лечение аллергического васкулита у детей проводят с помощью таких препаратов, как Телфаст, Пипольфен, Хлористый кальций, Супрастин.

Наружно на пораженную кожу наносят глюкокортикоидные мази, а после устранения острой симптоматики применяют крем с гепарином, гели Троксерутин, Фенилбутазон.

Образ жизни

Переболевший васкулитом малыш в течение 2–3 лет находится на диспансерном наблюдении. Все это время необходимо придерживаться гипоаллергенной диеты.

Из пищи исключают следующие продукты:

  • яйца;
  • фрукты, кроме яблок;
  • помидоры, петрушку, сельдерей;
  • сладости, мед;
  • полуфабрикаты и изделия с высоким содержанием консервантов и красящих веществ;
  • магазинные соки, йогурты, сладкие газированные напитки.
Читать еще:  Гангрена нижних конечностей стадии симптомы лечение

В рацион при детском васкулите вводят компоты из сухих фруктов без сахара, бифидокефир, морсы. При абдоминальной форме заболевания назначают лечебный стол № 1, при почечной — диету № 7.

Дети после васкулита должны 3 раза в год посещать ЛОР-врача и дантиста для своевременного обнаружения и устранения инфекций носоглотки и ротовой полости. Школьники на год освобождаются от уроков физкультуры, а позже занимаются по специальной программе.

Малышам, перенесшим васкулит, на два года отменяют любые прививки. Затем, при отсутствии рецидивов, вакцинацию проводят одновременно с приемом антигистаминов и введением человеческого иммуноглобулина.

Важную роль в предупреждении обострений играет дозирование физических и умственных нагрузок, правильное питание, устранение стрессовых ситуаций, переохлаждений и переутомлений.

Действенной профилактики васкулита у детей не существует. Общие рекомендации направлены на укрепление иммунитета и предупреждение аллергии, которые чаще всего и являются пусковыми факторами воспаления сосудов.

Автор: Елена Медведева, врач,
специально для xVarikoz.ru

Полезное видео про васкулит

Список источников:

  • «Геморрагический васкулит у детей», Учебно-методическое пособие. В. А. Кувшинников, С. Г. Шенец, Минск БГМУ, 2014.
  • Журнал «Практическая медицина», №6 (45). Ноябрь, 2010. (Системные васкулиты у детей)
  • Системные васкулиты и геморрагические диатезы у детей, Пособие для студентов старших курсов, з.д.н., профессор К. М. Сергеева, к.м.н., доцент Н. Б. Куприенко. Издательство СПбГМУ, 2006.

Геморрагический васкулит

Подготовлено к публикации экспертом:

Геморрагический васкулит у детей связан с воспалительным процессом кровеносной системы, преимущественно мелких сосудов. От локализации воспаления зависит вид и тяжесть его проявления.

Другие названия – болезнь Шенлейна Геноха (оно широко используется за рубежом) и аллергическая пурпура – по наиболее яркому признаку, красным высыпаниям на коже. Распространено среди мальчиков в возрасте 4–12 лет.

Причины и последствия

Механизм заболевания кроется в сбое работы иммунной системы. В норме в крови содержится определенное количество иммунных клеток, излишки которых уничтожаются фагоцитами. У больного их уровень сильно повышен, что ведет к изменению состава крови и воспалениям сосудов. Чаще всего поражаются сосуды кожи, кишечника, почек, очень редко – легких, головного мозга.

Спровоцировать развитие недуга могут перенесенные детские заболевания, прививки, воздействие аллергенов (укусы насекомых, реакция на продукты или лекарства) и другие неблагоприятные факторы.

При своевременной и адекватной терапии прогноз благоприятный. Возможно спонтанное выздоровление в течение 2–3 недель. Если поражены только кожные покровы, качество жизни больного страдает незначительно, сохраняется работоспособность, а при лечении достаточно использовать щадящие средства. При возникновении осложнений на почки и ЖКТ состояние будет более тяжелым, наблюдаются подъем температуры, слабость, боли, возможны поражения центральной и перифирической нервной системы.

Наиболее опасным является стремительно развивающееся заболевание. Аутоиммунный сбой может привести к летальному исходу за несколько дней. Молниеносная форма чаще всего поражает детей до 5 лет, однако развивается она редко. Чаще всего недуг протекает доброкачественно.

Симптомы:

  1. Сыпь красного цвета, отчетливо выступающая над кожей. Выпуклая форма позволяет отличить васкулит от аллергии или других видов сыпи. Это самый главный и характерный признак.
  2. Кровь в кале, моче в сочетании с дискомфортом в животе или спине. Неспецифический симптом, который может в равной степени указывать на патологии мочеполовой системы или инородное тело в ЖКТ.
  3. Слабость, температура, ухудшение общего самочувствия.

Анализ крови может показать повышенное содержание лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ и недостаток тромбоцитов. Точная диагностика производится на основании визуального осмотра и лабораторных исследований и требует участия гематолога или ревматолога.

Диагностика

Существуют четыре основных признака, на основании которых ставится диагноз:

  • пурпура – выпуклые высыпания красного цвета;
  • абдоминальный синдром (боли в животе, усиливающиеся после еды).
  • возраст младше 20 лет;
  • лабораторное подтверждение – гранулоциты в поврежденной ткани, взятой на биопсию.

Основные методы диагностики: визуальный осмотр, анализ крови, биопсия.

Различают четыре вида болезни:

  1. Кожная форма. Характеризуется высыпаниями в районе голеней, стоп, половых органов. В тяжелых случаях развивается некроз тканей, проявляются крапивница, отеки и другие расстройства.
  2. Кожно суставная форма сопровождается сыпью и болью в суставах; в запущенных случаях развивается артрит.
  3. Абдоминальная форма диагностируется при боли в животе, крови в кале или рвоте (из-за повышенной кровоточивости кишечника).
  4. Почечная форма сопровождается воспалением данных органов, в запущенных случаях – почечной недостаточностью.

Лечение

Клинические рекомендации при лечении геморрагического васкулита у детей следующие:

  • гипоаллергенная диета (исключаются экзотические фрукты, ярко окрашенные овощи: тыква, морковь, томаты и пр., сладости, морепродукты, копчености, маринады);
  • медикаментозная терапия (используются гормональные средства, иммунодепрессанты и др.);
  • постельный режим.

Из-за связи васкулитов с аллергическими реакциями большое значение придается избеганию аллергенов как в период обострения, так и ремиссии. Посоветуйтесь с врачом. Рекомендации касаются рациона, выбора тканей для одежды, бытовой химии, образа жизни.

Основное средство в борьбе с болезнью – лекарственная терапия. Медикаменты должны подбираться только врачом. Народные методы используются только с одобрения специалиста и как способ поддержки организма, не заменяя собой современное лечение.

Профилактика

Поскольку патогенез болезни связан с иммунными сбоями, которые трудно выявить до того, как они проявятся, рекомендации врачей касаются в основном профилактики новых обострений. Следует избегать гипераллергенных продуктов и средств гигиены, а во время обострений выполнять назначения врача. В этом случае шансы на полное выздоровление существенно возрастают.

Какой врач лечит геморрагический васкулит у детей?

Как правило, предварительный диагноз ставит педиатр, который, в свою очередь, может направить на консультацию к дерматологу. После подтверждения диагноза больным занимается гематолог – специалист по заболеваниям кровеносной системы.

Подобрать детского гематолога для консультации и лечения удобно и быстро на нашем портале. Здесь размещены анкеты, облегчающие выбор. Кроме того, мы предоставляем услугу бесплатного подбора врача. Позвоните нам, мы обсудим ваши пожелания и предложим оптимальные варианты.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector