Ixzi.ru

Клинические рекомендации при артериальной гипертензии

Главная страница

Рекомендации по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года

Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А.

Центральным событием 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике стало первое представление новой версии совместных рекомендаций по ведению артериальной гипертонии (АГ) Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ. Текст документа будет опубликован 25 августа 2018 года одновременно с официальным представлением на конгрессе Европейского общества кардиологов, который состоится 25-29 августа 2018 года в Мюнхене. Публикация полного текста документа несомненно даст повод для анализа и детального сопоставления с рекомендациями американских обществ, представленных в ноябре 2017 года и радикально изменивших диагностические критерии АГ и целевые уровни артериального давления (АД). Цель данного материала – предоставить информацию о ключевых положениях обновленных европейских рекомендаций.

Полностью посмотреть запись пленарного заседания, где были представлены рекомендации, можно на сайте Европейского общества по АГ www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Классификация уровней АД и определение АГ

Таблица 1. Классификация клинического АД

2 , и тяжелая ХБП с СКФ 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).

Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.

Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.

Стадия 1 (неосложненная) – могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3 степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2 степени и 1-2 факторами риска, а также с АГ 1 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного риска – пациенты с АГ 1 степени и 1-2 факторами риска, АГ 2 степени без факторов риска. Низкому-умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и 3 и более факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.

Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1-2 степени – к категории высокого риска, 3 степени – к категории высокого-очень высокого риска.

Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, СКФ; умеренным – динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого индекса. Не имеет прогностического значения изменение толщины интимо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения о прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны. Отсутствуют данные о значении динамики признаков гипертрофии левого желудочка по данным магнитно-резонансного исследования.

Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

Другие ФР, ПОМ и заболевания

Высокое нормальное АД

Стадия 1 (неосложненная)

Умеренный – высокий риск

Умеренный – высокий риск

Стадия 2 (бессимптомная)

АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ

Умеренный – высокий риск

Высокий- очень высокий риск

Стадия 3 (осложненная)

Симптомные ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

ПОМ – поражение органов-мишеней, АГ-ПОМ – поражение органов-мишеней, связанное с АГ, ФР – факторы риска, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, СД – сахарный диабет, ХБП – хроническая болезнь почек

Начало антигипертензивной терапии

Всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД рекомендуются изменения образа жизни. Время начала лекарственной терапии (одномоментно с немедикаментозными вмешательствами или отсроченно) определяется уровнем клинического АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2). По-прежнему, безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA), при этом целевой уровень АД должен быть достигнут не позднее, чем через 3 мес.

У пациентов с АГ 1 степени следует начинать с рекомендаций изменений образа жизни с последующей оценкой их эффективности в отношении нормализации АД (IIB). Пациентам с АГ 1 степени с высоким/ очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками поражения органов-мишеней медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендуется одновременно с началом вмешательств по изменению образа жизни (IA [IB – в предыдущей версии Рекомендаций]). Более решительным (IA) по сравнению с Рекомендациями 2013 года (IIaB) выглядит подход к началу медикаментозной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 1 степени с низким-умеренным сердечно-сосудистым риском без заболеваний сердца или почек, без признаков поражения органов-мишеней при отсутствии нормализации АД через 3-6 месяцев начальной стратегии изменений образа жизни.

Новым положением Рекомендаций 2018 года является возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска вследствие наличия сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца (ИБС) (IIbA). Согласно Рекомендациям 2013 года медикаментозная антигипертензивная терапия пациентам с высоким нормальным АД была не показана (IIIA).

Одним из новых концептуальных подходов в версии европейских рекомендаций 2018 года является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Эксперты предлагают более низкие отрезные уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.

У «крепких» пожилых пациентов (fit older) (даже в возрасте >80 лет) антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт.ст. (IA). Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 году) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменений образа жизни у «крепких» пожилых пациентов (> 65 лет, но не старше 80 лет) при уровне САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости лечения. При условии хорошей переносимости терапии лекарственную терапию можно рассмотреть и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для не назначения или отмены антигипертензивной терапии (IIIA), при условии ее хорошей переносимости.

Рисунок 2. Начало изменений образа жизни и медикаментозной антигипертензивной терапии при различных уровнях клинического АД.

Примечания: ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ-ПОМ –поражение органов-мишеней, связанное с АГ

Целевые уровни АД

В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 года одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД.

Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT, которые были приняты во внимание в США при формулировании новых критериев диагностики АГ и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что офисное измерение АД без присутствия медперсонала ранее не использовалось ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД без присутствия медперсонала нет эффекта белого халата, и по сравнению с обычным измерением уровень САД может быть ниже на 5-15 мм рт.ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии.

Эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт.ст. Приводятся данные крупного мета-анализа рандомизированных клинических исследований (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), показавшего значимое уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений при снижении САД на каждые 10 мм рт.ст. при исходном уровне 130-139 мм рт.ст. (то есть при достижении на лечении уровня САД менее 130 мм рт.ст.): риска ИБС на 12%, инсульта – на 27%, сердечной недостаточности – на 25%, основных сердечно-сосудистых событий – на 13%, смерти от любой причины – на 11%. Кроме того, в другом мета-анализе рандомизированных исследований (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) также было продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых исходов при достижении уровня САД менее 130 или ДАД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт.ст.).

Тем не менее, европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД:

  • нарастающая польза от снижения АД уменьшается по мере снижения целевых уровней АД;
  • достижение более низких уровней АД на фоне антигипертензивной терапии ассоциируется с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений и прекращением терапии;
  • в настоящее время менее 50% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают целевого уровня САД 30 кг/м 2 или окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин), поддерживать здоровый ИМТ (20-25 кг/м 2 ) и окружность талии (менее 94 см у мужчин и менее 80 см у женщин) для снижения АД и сердечно-сосудистого риска (IA);
  • Регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю) (IA);
  • Отказ от курения, меры поддержки и помощи, направление пациентов в программы отказа от курения (IB).

Нерешенными остаются вопросы об оптимальном уровне потребления соли для снижения сердечно-сосудистого риска и риска смерти, эффектах других немедикаментозных вмешательств в отношении сердечно-сосудистых исходов.

Стратегия медикаментозного лечения АГ

В новых Рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид) (IA). При этом обозначены некоторые изменения в позиции ББ. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование. В качестве абсолютных противопоказаний к ББ включена брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное противопоказание к их назначению (табл. 6).

Таблица 6. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов.

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии

Гипертония очень опасна. В тяжелых формах гипертоническое заболевание может привести к тяжелым осложнениям и даже гибели пациента. Именно поэтому в современной науке ведутся разработки клинических рекомендаций по лечению синдрома высокого давления. Результатом этих работ стала публикация значительного количества материалов про артериальную гипертензию, которые постоянно уточняются и обновляются.

Определение «гипертоническая болезнь»

Под термином «гипертоническая болезнь», введенным Г. Ф. Лангом, традиционно подразумевается хроническая болезнь, главным симптомом которой выступает синдром повышающегося давления. Порогом заболевания являются цифры на тонометре свыше 140 на 90 мм. рт. ст.

Артериальное давление в районе 120–139 на 80–89 мм. рт. ст. укладывается в понятие нормы. Причем в медицине используется понятие оптимального давления, которое не должно превышать 120 на 80 мм. рт. ст. Гипертонический синдром разделяется на три стадии. При этом вторая и третья требуют особенно тщательного лечения.

  1. Для мягкой формы гипертонии характерны цифры на тонометре 140–159 на 90–99 мм. рт. ст. С данной фазы гипертонической болезни настоятельно рекомендуется начинать лечение у специалиста.
  2. Умеренная форма гипертонической болезни или гипертензия второй степени приводит к возрастанию давления до 160–179 на 100–109 мм. рт. ст.
  3. Во время гипертонической болезни третьей степени показатель уровня давления возрастает до значения, равного или превышающего 180 на 110.

Гипертоническая болезнь различается и по степени риска возникновения инфаркта или инсульта в процессе лечения. Этот показатель рассчитывается, исходя из вероятности возникновения крайне опасных осложнений в последующее десятилетие лечения болезни.

  • низкий – это менее 15 % вероятности инфаркта или инсульта;
  • средний – это 15–20 % вероятности в процессе лечения;
  • высоким считается вероятность от 20 % до 30 %;
  • высокая вероятность превышает 30% порог, она требует особенно внимательного лечения.

Низкий риск характерен для гипертензии I стадии. Средний риск возникает на II стадии гипертонии без осложнений или на I с 1-2-я дополнительными факторами риска.

Высокий риск гипертонического заболевания связан с наличием 3-х осложнений на I или II стадиях болезни или же с перерастанием синдрома артериальной гипертензии в III стадию без дополнительных осложнений. Любые осложнения на III стадии болезни повышают степень угрозы инфаркта или инсульта до максимального. Также они существенно осложняют лечение гипертонического синдрома.

К дополнительным проблемам отягощающих артериальную гипертензию относятся:

  • достижение больным пенсионного возраста;
  • высокий уровень холестерина;
  • курение;
  • низкая мобильность;
  • перенесенные ранее инфаркты и инсульты;
  • болезни почек;
  • сахарный диабет;
  • болезни сосудистой системы и сердечной мышцы.

Клинические рекомендации свидетельствуют, что перечисленные факторы гипертонической болезни осложняют процесс лечения.

Клинические рекомендации по измерению давления

Первоочередным и самым простым способом диагностировать артериальную гипертензию для ее последующего лечения является измерение давления. О том, как это делать правильно, говорят разработанные клинические рекомендации.

  1. Во время исследования следует занимать удобное сидячее положение, обязательно упираясь ногами в твердую поверхность.
  2. Перед измерением нужно прекратить все занятия и посидеть в спокойной обстановке в течение 5 минут.
  3. На результаты измерения могут повлиять выпитая в течение 15 минут до включения тонометра чашка кофе, курение, применение отдельных медикаментов, например, капель для носа и глаз.
  4. Тонометр должен проверяться каждые полгода иначе существует вероятность искажения клинических результатов измерений артериального давления.
  5. При диагностике гипертонической болезни замер давления следует проводить на обеих руках. При этом верным показателем артериального давления считается более высокий. Именно по нему начинают лечение, исходя из клинических рекомендаций.

Используя эти рекомендации, пациент всегда будет знать показатели своего давления и контролировать развитие артериальной гипертензии, проводя ее лечение вовремя.

Цели лечения больного от артериальной гипертензии

  • максимальное сокращение вероятности гипертонического криза, инфаркта, инсульта и других осложнений, способных привести к смерти пациента;
  • снятие симптомов артериальной гипертензии, сокращение темпа развития болезни;
  • диагностика и лечение всех сопутствующих проблем со здоровьем;
  • возвращение артериального давления к нормальным показателям;
  • по клиническим рекомендациям лечение от последствий артериальной гипертензии должно воздействовать на причины болезни, симптоматический характер терапии не допускается.

Рекомендации при высоком уровне артериального давления

Условием быстрого лечения основных симптомов и причин артериальной гипертензии является следование клиническим рекомендациям по жизнедеятельности в процессе основной и симптоматической терапии и в последующее время.

  1. Отказ в процессе лечения гипертензии от чрезмерного употребления спиртных напитков и курения
  2. Сокращение в ходе лечения гипертонической артериальной болезни рационе соленых продуктов и жирной пищи.
  3. Подбор диеты на основе свежих фруктов, богатых витаминными комплексами овощей и молочных продуктов с низкими показателями жирности, что существенно облегчит процесс лечения.
  4. Страдающим артериальной гипертензией требуются ежедневные умеренные физические нагрузки продолжительностью около 30 минут.

Указанные клинические рекомендации можно использовать при обследовании больного с гипертонической болезнью перед началом его лечения. Более подробную и детальную информацию о состоянии конкретного пациента, о тактике его лечения от артериальной гипертензии и необходимых препаратах можно узнать только у лечащего врача.

Новые клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии

9 июня 2018 на конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) в Барселоне были предварительно представлены новые клинически рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, окончательная версия которых будет опубликована 25 августа 2018 г. Однако уже сегодня можно «заглянуть в будущее» и посмотреть на ключевые изменения, которые нас ожидают в ближайшее время.

Рис. 1. Классификация офисного АД и определение степеней артериальной гипертензии

На протяжении последних двух лет, после завершения исследований SPRINT и HOPE-3, в кардиологическом сообществе активно обсуждали вопрос об изменении пороговых и целевых значений артериального давления (АД). В новых рекомендациях ESC/ESH пороговые значения для диагностики артериальной гипертензии (АГ) не изменились, по-прежнему, критерием АГ при офисном измерении считают АД ≥140/90 мм рт. ст. (рис. 1). Однако, целевые уровни АД для большинства пациентов фактически были снижены. В новой версии рекомендаций ключевые позиции, касающиеся целевого АД выглядят следующим образом:

Стадия гипертонической болезни
    Первичная цель лечения – снижение АД 80 уд./мин в покое.

При обсуждении вопроса о комплексном снижении рисков, авторы подчеркивают, что у пациентов с умеренным и более высоким риском, а также с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями только гипотензивная терапия снижает риск недостаточно. Таким пациентам показано назначение статинов, которые дополнительно на 1/3 снижают риск инфаркта миокарда (ИМ) и на 1/4 снижают риск инсульта, даже при достижении целевого АД. В то же время антиагреганты (аспирин) в первичной профилактике по-прежнему не рекомендуются.

Рисунок 3. Стратегия медикаментозного лечения неосложненной АГ

Алгоритм терапии также подходит для пациентов с поражениями органов мишеней, цереброваскуляной болезнью, сахарным диабетом и периферическим атеросклерозом

Принципы фармакотерапии также претерпели существенные изменения. Во-первых, авторы подчеркивают, что большинству пациентов нужно уже на старте назначать комбинированную терапию. Монотерапия возможна лишь у пациентов с невысоким АД и низким риском, а также у очень пожилых и ослабленных пациентов. Во-вторых, стоит отметить «вытеснение» β-блокаторов из препаратов первой линии у пациентов с неосложненной АГ. Для большинства пациентов лечение следует начинать с комбинации ингибитора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с антагонистом кальция и/или диуретиком. Назначение β-блокаторов можно рассматривать лишь при наличии особых показаний (сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, беременность), а также при резистентной АГ (рис. 3). Обращает внимание также предпочтительная позиция

спиронолактона как препарата четвертой линии при резистентной АГ, что связано с результатами исследования PATHWAY-2.

Авторы рекомендаций подчеркивают крайнюю важность мер, направленных на повышение приверженности лечению, причем эти меры должны реализовываться на всех уровнях:

  • Уровень врача (предоставление информации, создание оптимальной терапии с использованием фиксированных комбинаций, обратная связь, подключение медсестер и фармацевтов)
  • Уровень пациента (самоконтроль, системы напоминания, поддержка семьи, участие в образовательных программах)
  • Уровень производства препаратов (упрощение лечения за счет фиксированных комбинаций, создание упаковки с напоминаниями)
  • Уровень системы здравоохранения (системы мониторинга, финансовая поддержка, софинансирование, повышение доступности препаратов)

Таким образом, основные изменения рекомендация по диагностики и лечению АГ 2018 г выглядят следующим образом:

  1. Новые целевые значения АД, менее консервативное лечение (очень) пожилых людей
  2. Изменение схем рациональной комбинированной фармакотерапии
  3. Необходимость выявления низкой приверженности и применение комплекса мер, направленных на её повышение

Полный текст рекомендаций будет опубликован на сайте ESC 25 августа 2018 г. и представлен на конгрессе ESC в Мюнхене. В полной версии будут добавлены измененные разделы, посвященные диагностике и лечению вторичных АГ, гипертоническим кризам, изменению АД на высоте, АГ при беременности и др.

Новые клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии

9 июня 2018 на конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) в Барселоне были предварительно представлены новые клинически рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, окончательная версия которых будет опубликована 25 августа 2018 г. Однако уже сегодня можно «заглянуть в будущее» и посмотреть на ключевые изменения, которые нас ожидают в ближайшее время.

Рис. 1. Классификация офисного АД и определение степеней артериальной гипертензии

На протяжении последних двух лет, после завершения исследований SPRINT и HOPE-3, в кардиологическом сообществе активно обсуждали вопрос об изменении пороговых и целевых значений артериального давления (АД). В новых рекомендациях ESC/ESH пороговые значения для диагностики артериальной гипертензии (АГ) не изменились, по-прежнему, критерием АГ при офисном измерении считают АД ≥140/90 мм рт. ст. (рис. 1). Однако, целевые уровни АД для большинства пациентов фактически были снижены. В новой версии рекомендаций ключевые позиции, касающиеся целевого АД выглядят следующим образом:

    Первичная цель лечения – снижение АД 80 уд./мин в покое.

При обсуждении вопроса о комплексном снижении рисков, авторы подчеркивают, что у пациентов с умеренным и более высоким риском, а также с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями только гипотензивная терапия снижает риск недостаточно. Таким пациентам показано назначение статинов, которые дополнительно на 1/3 снижают риск инфаркта миокарда (ИМ) и на 1/4 снижают риск инсульта, даже при достижении целевого АД. В то же время антиагреганты (аспирин) в первичной профилактике по-прежнему не рекомендуются.

Рисунок 3. Стратегия медикаментозного лечения неосложненной АГ

Алгоритм терапии также подходит для пациентов с поражениями органов мишеней, цереброваскуляной болезнью, сахарным диабетом и периферическим атеросклерозом

Принципы фармакотерапии также претерпели существенные изменения. Во-первых, авторы подчеркивают, что большинству пациентов нужно уже на старте назначать комбинированную терапию. Монотерапия возможна лишь у пациентов с невысоким АД и низким риском, а также у очень пожилых и ослабленных пациентов. Во-вторых, стоит отметить «вытеснение» β-блокаторов из препаратов первой линии у пациентов с неосложненной АГ. Для большинства пациентов лечение следует начинать с комбинации ингибитора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с антагонистом кальция и/или диуретиком. Назначение β-блокаторов можно рассматривать лишь при наличии особых показаний (сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, беременность), а также при резистентной АГ (рис. 3). Обращает внимание также предпочтительная позиция

спиронолактона как препарата четвертой линии при резистентной АГ, что связано с результатами исследования PATHWAY-2.

Авторы рекомендаций подчеркивают крайнюю важность мер, направленных на повышение приверженности лечению, причем эти меры должны реализовываться на всех уровнях:

  • Уровень врача (предоставление информации, создание оптимальной терапии с использованием фиксированных комбинаций, обратная связь, подключение медсестер и фармацевтов)
  • Уровень пациента (самоконтроль, системы напоминания, поддержка семьи, участие в образовательных программах)
  • Уровень производства препаратов (упрощение лечения за счет фиксированных комбинаций, создание упаковки с напоминаниями)
  • Уровень системы здравоохранения (системы мониторинга, финансовая поддержка, софинансирование, повышение доступности препаратов)

Таким образом, основные изменения рекомендация по диагностики и лечению АГ 2018 г выглядят следующим образом:

  1. Новые целевые значения АД, менее консервативное лечение (очень) пожилых людей
  2. Изменение схем рациональной комбинированной фармакотерапии
  3. Необходимость выявления низкой приверженности и применение комплекса мер, направленных на её повышение

Полный текст рекомендаций будет опубликован на сайте ESC 25 августа 2018 г. и представлен на конгрессе ESC в Мюнхене. В полной версии будут добавлены измененные разделы, посвященные диагностике и лечению вторичных АГ, гипертоническим кризам, изменению АД на высоте, АГ при беременности и др.

Читать еще:  Применение отвара овса при гипертонии повышенном давлении
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector